Регионарная анестезия: за и против. Стоит ли нам делать регионарную анестезию?

Введение

В истории развития регионарной анестезии были периоды рассвета и забвения. Последние 20-30 лет можно считать периодом ренессанса для регионарной анестезии. Однако действительно ли регионарная анестезия чем-то лучше общей анестезии? Имеет ли регионарная анестезия какие-либо преимущества, улучшает ли она качество анестезии и, что самое главное, безопасна ли она? Если мы сумеем научно и доказано ответить на все эти вопросы, то мы сможем сделать правильный выбор вида анестезии в интересах пациента.

Виды регионарной анестезии

Давайте рассмотрим, какие бывают разновидности регионарной анестезии. Часто понятие регионарной анестезии ограничивается нейроаксиальными методами обезболивания (спинальная, эпидуральная анестезия) и блокадой периферических нервов. Однако в реальной жизни выбор методов регионарной анестезии гораздо шире, они включают:

• поверхностную (топическую) анестезию, при которой местный анестетик наносится на слизистую оболочку или кожные покровы (используется в офтальмологии, при пересадке кожи и пр.);
• инфильтрационную анестезию, когда выполняется инфильтрация тканей местным анестетиком, причём инфильтрацию можно проводить продлено через специальные катетеры, введенные либо в рану, либо в ткани вокруг раны;
• блокаду периферических нервов и сплетений (к примеру, ТАР-блок, psoas compartment block);
• блокаду симпатической нервной системы, причём, как для лечения острой, так и хронической боли (caeliacus plexus block, stellate ganglion block, lumbar sympathetic chain block);
• нейроаксиальные методы анестезии (спинальная и эпидуральная анестезия).

Показания для регионарной анестезии

Общепринятыми показаниями для регионарной анестезии являются:

• интраоперационная анальгезия;
• послеоперационное обезболивание;
• лечение хроническое нейропатической боли, а также боли, связанной со злокачественными опухолями;
• проведение превентивной анальгезии (вероятность возникновения послеоперационного хронического болевого синдрома будет гораздо меньшей, если эпидуральная анестезия будет начала за сутки до проведения эндопротезирования коленного сустава, или вероятность возникновения фантомных болей будет меньшей, когда эпидуральная анестезия начинается до, а не после ампутации пораженной конечности).

Методики введения местных анестетиков при регионарной анестезии

Выделяют две техники введения местных анестетиков – методика однократной инъекции и техника продлённого введения.

После однократного введения анестетика время работы регионарного блока примерно следующее: после инфильтрация тканей — до 4-х часов, после блокады периферических нервов — до 16-24 часов (особенно, если местный анестетик вводится в межфасциальные пространства). При продлённом введении местного анестетика регионарный блок работает так долго, сколько продолжается введение анестетика.

Регионарные блокады в лечении хронической и нейропатической боли – это тема для отдельного разговора, однако интересно, что эффект этих блокад может сохраняться до нескольких месяцев.

Преимущества регионарных методов анестезии

Основные преимущества регионарной анестезии

1. Успешно выполненная регионарная анестезия обеспечивает анальгезию очень хорошего качества, это было доказано многочисленными исследованиями. Пациенты, которым выполнялась регионарная анестезия, в целом, гораздо лучше отзываются о послеоперационном обезболивании, чем те пациенты, которым проводилась анальгезия опиоидами.
2. Если во время операции общая анестезия сочетается с регионарной, то в послеоперационном периоде потребность введения первой дозы наркотического анальгетика возникает в гораздо более поздние сроки. Кроме того, эти пациенты требует гораздо меньше опиоидов и других анальгетиков для обезболивания. Также существует намного меньшая вероятность возникновения тяжёлой послеоперационной боли, требующей введения опиоидов в экстрадозах («resque dose»).
3. Логичным следствием уменьшения потребления наркотических анальгетиков является снижение вероятности развития побочных эффектов этих препаратов: респираторной депрессии, нарушения сознания, эйфории, послеоперационной тошноты и рвоты, нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта.
4. После регионарной анестезии пациенты проводят намного меньше времени в плате пробуждения. Кроме того, снижается длительность госпитализации этих больных.
5. Регионарная анестезия имеет определенные преимущества в амбулаторной анестезиологии: пациенты быстрее выписываются из клиники (необходимость оставить пациента в госпитале на ночь возникает гораздо реже) и намного меньше вероятность незапланированной регоспитализации этих больных.

Чем обуславливаются основные преимущества регионарной анестезии

Существуют вполне логичные объяснения, почему регионарная анестезия обеспечивает лучшее обезболивание и защиту организма от операционного стресса, чем наркоз. По сути дела, регионарная анестезия блокирует передачу болевых импульсов с операционного поля в головной мозг, что тормозит развитие ответной реакции организма на операционную травму. Давайте более подробно рассмотрим эффекты продленной эпидуральной и спинальной анестезии на стрессовый ответ от хирургической травмы, в сравнении с общей анестезией:

1. Нейроэндокринный ответ. При проведении эпидуральной анестезии уровень гормонов стресса (таких, как АКТГ, АДГ, катехоламины, инсулин, кортизол, ренин, глюкагон, гормон роста) остается или на дооперационном уровне, или на гораздо меньшем значении по сравнению с уровнем, наблюдаемым при общей анестезии.
2. Метаболизм. Доказано, что потери азота (катаболизм белка) при проведении эпидуральной анестезии гораздо меньшие, чем при общей анестезии. Также при эпидуральной анестезии в меньшей степени нарушается метаболизм глюкозы (меньшая вероятность гипергликемии).
3. Электролитный и водный баланс. При проведении эпидуральной анестезии наблюдается гораздо меньший электролитный дисбаланс и задержка воды в организме.
4. Свёртывающая система крови. Нормальный стрессовый ответ на хирургическую травму сопровождается гиперкоагуляцией, блокированием фибринолиза и, как следствие, и повышенной склонностью к тромбообразованию. При эпидуральной анестезии нарушения коагуляции гораздо меньшие, нет ингибирования фибринолиза и гораздо меньшая вероятность тромбоза глубоких вен и лёгочной тромбоэмболии.

Таким образом, можно заключить, что, в отличие от общего обезболивания, при регионарной анестезии стрессовый ответ организма на операционную выражен в гораздо меньшей степени. В тоже время не следует забывать, что регионарная анестезия не блокирует местный воспалительный ответ на операционную травму.

Улучшает ли регионарная анестезия качество хирургического вмешательства?

Глядя на такой внушительный список положительных эффектов регионарной анестезии, хочется задать один принципиально важный вопрос: «Улучшает ли регионарная анестезия качество хирургии?».

Важно знать, снижает ли регионарная анестезия количество операционных осложнений и послеоперационную летальность, то есть, влияет ли она на конечный хирургический результат? Многие исследователи пыталось ответить на этот вопрос и, к сожалению, сделанный ими ответ звучит отрицательно: доказано, что 30-суточная летальность после операции в общей хирургической популяции не зависит от выбора вида анестезии. Это и неудивительно, ведь регионарная анестезия имеет свои побочные эффекты и осложнения. Именно поэтому регионарная анестезия должна всегда рассматриваться в контексте со спецификой выполняемой операции и особенностями каждого отдельно взятого пациента (играют роль возраст пациента, наличие сопутствующей патологии и прочие факторы). Мы всегда должны рассматривать регионарную анестезию применительно к конкретному пациенту, и всегда задавать себе вопрос: «Чего мы хотим достичь, проведя регионарную анестезию этому пациенту: улучшить качество анальгезии, уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений? Что изменится, если мы откажемся от проведения регионарной анестезии этому больному?».

Рассмотрим два примера. Первый пациент: молодой мужчина, 1 класс по ASA, планируется проведение закрытой репозиции лучевой кости. И, второй пациент: женщина, возраст 75 лет, в анамнезе острый инфаркт миокарда (год назад), плохо компенсированная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, принимает большое количество медикаментов (дигокскин, диуретики, варфарин, антигипертензивные препараты).

Что даст применение регионарного обезболивания у этих столь разных пациентов? Определенно, это даст лучшую анальгезию, особенно в послеоперационном периоде. Однако не следует забывать о том, что выполнение регионарной анестезии имеет определённые побочные эффекты и, пускай редкие, но очень серьёзные осложнения.

Стоит ли нам делать блокаду периферических нервов этому молодому человеку? Наверное, нет. Мы сможем провести хорошую анальгезию после операции опиоидами, а вероятность осложнения общей анестезии крайне низка.

Какой разновидность анестезии выбрать пожилой женщине? Наверное, выбор стоит сделать в пользу регионарной анестезии, это достаточно очевидный ответ, так как у данной пациентки много сопутствующих заболеваний. Вы можете склоняться к другому решению, аргументируя свой выбор тем, что целесообразность проведения регионарной анестезии этой женщине не бесспорна: пациентка принимает антикоагулянты, а при выполнении блокады плечевого сплетения подмышечным доступом существует вероятность непреднамеренной пункции сосудов и возникновения гематомы. Однако даже в этом случае проведение регионарной анестезии этой больной будет гораздо безопаснее общей анестезии. Регионарная анестезия обеспечит отличное обезболивание после операции, а это немаловажно для человека с больным сердцем. Регионарная анестезия будет способствовать более ранней мобилизации этой пациентке, что значительно уменьшит риск возникновения тромбоза глубоких вен. И, в заключении, регионарная анестезия позволит избежать неприятных побочных эффектов, связанных с использованием опиоидов (особенно угнетения дыхания, аспирации и легочной инфекции).

Суммируя вышесказанное можно заключить, что регионарная анестезия имеет следующие преимущества:

1. Улучшает системный или регионарный кровоток, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Всё это играет положительную роль при операциях на желудочно-кишечном тракте (улучшает кровообращение в анастомозах), при пластических операциях (улучшает приживаемость пересаженных тканей), а также в сосудистой хирургии (улучшает коллатеральный кровоток, снижает вероятность тромбоза сосудистых протезов).
2. Доказано, что проводимые под регионарной анестезией операции сопровождаются меньшей кровопотерей, что снижает необходимость в переливании компонентов крови и, соответственно, уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.
3. Торакальная эпидуральная анестезия улучшает кровоток в коронарных артериях, значительно уменьшая вероятность ишемии миокарда в периоперационном периоде.
4. Наблюдающаяся при спинальной и эпидуральной анестезии симпатическая блокада благоприятно влияет на восстановление перистальтики желудочно-кишечного тракта (в среднем, восстановление моторной функции происходит быстрее на 24-36 часов).
5. Регионарная анестезия уменьшает риск послеоперационной респираторной депрессии и улучшает механику дыхания, что ведёт к снижению респираторных осложнений (в первую очередь послеоперационных пневмоний). Кроме того, многие исследования показали, что комбинация общей анестезии с эпидуральной, улучшает функцию дыхания, оксигенацию и делает возможной более раннюю экстубацию.

Регионарная vs общая анестезия: что предпочтительней?

В сравнении с наркозом регионарная анестезия имеет следующие преимущества:

• меньше вероятность развития тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии, особенно у пациентов после ортопедических операций (протезирование шейки бедра и коленного сустава);
• меньший риск развития послеоперационной тошноты и рвоты;
• быстрейшее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, пациенты раньше начинают принимать пищу и привычные для них медикаменты;
• меньшая вероятность развития послеоперационного делирия, особенно у пожилых пациентов (хотя исследований доказывающих это утверждение не так много);
• при использовании регионарной анестезии при ортопедических операциях наблюдается гораздо меньший риск возникновения хронической послеоперационной боли;
• скорейшее функциональное восстановление и мобилизация пациентов;
• отсутствие всех негативных моментов, связанных с общей анестезией и послеоперационным обезболиванием наркотическими анальгетиками;
• большая эмоциональная удовлетворенность пациентов.

Существуют определённые клинические ситуации, применение регионарной анестезии в которых просто не заменимо, например, трудные дыхательные пути, злокачественная гипертермия в анамнезе, некоторые неврологические состояния.

Есть специфические области хирургии, где регионарная анестезия также имеет определенные преимущества:

• амбулаторная хирургия (меньшая вероятность послеоперационной тошноты и рвоты, лучшая анальгезия, более ранняя активация, больший оборот пациентов);
• оперативные вмешательства у беременных (чётко доказано, что использование техники регионарной анестезии для обезболивания родов и операции кесарева сечения уменьшает материнскую смертность и имеет неоспоримые преимущества перед общей анестезией);
• проведение операций на предстательной железе под спинальной анестезией позволяет быстрее диагностировать начинающийся ТУР-синдром;
• выполнение каротидной эндартерэктомии под регионарной анестезией облегчает своевременное определение дефицита коллатерального кровообращения.

И, самое главное, доказано, что использование регионарной анестезии у пациентов высокого риска (класс по ASA 3 и выше) снижает периоперационную летальность примерно на 30%.

Осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии

Как мы видим, регионарная анестезия обладает большим количеством положительным качеств и преимуществ. В тоже время, никогда нельзя забывать, что регионарная анестезия имеет свои осложнения:

1. Любая регионарная анестезия может оказаться неэффективной, что потребует проведения общего обезболивания, а в данной клинической ситуации пациент будет подвержен уже двойному риску потенциальных осложнений.
2. Токсичность местных анестетиков: общая, обусловленная резорбтивным или случайным внутрисосудистым эффектом, и локальная, обусловленная химическим повреждением нервов и (или) спинного мозга.
3. Механическое повреждение нервов или спинного мозга:

• Повреждение нервов. Вероятность прямого повреждения нервов относительно небольшая, по разным оценкам 1 случай на 5-15 тысяч регионарных анестезий. Чаще всего в течение 6 месяцев неврологический дефицит полностью восстанавливается, однако следует иметь в виду, что эффективного лечения данного осложнения не существует.
• Повреждение нервных корешков. Вероятность повреждения корешковых нервов при спинальной и эпидуральной анестезии примерно 1 случай на 10 тысяч обезболиваний. Данный вид повреждений в большинстве случаев имеет также положительный исход и редко заканчивается серьёзным неврологическим дефицитом.
• Повреждение спинного мозга. Вероятность спинальной гематомы относительно невысока – 1 случай на 150-200 тысяч анестезий. Эпидуральный абсцесс – 1 случай на 100-150 тыс. Лечение этих осложнений не очень эффективно, требует больших затрат, оперативных вмешательств и примерно в 50% случаев не эффективно. Наихудший исход повреждения – параплегия.

Кроме того, нейроаксиальные методы анестезии имеют значительные побочные эффекты:

• дыхательная депрессия в случае развития высокого блока;
• нарушения гемодинамики, а также связанные с ними тошнота и рвота;
• кожный зуд;
• задержка мочеиспускания (до 15%).

Важно отметить, что широкое внедрение в практику регионарной анестезии ультразвуковой визуализации не привело к достоверному снижению количества серьёзных осложнений, хотя, безусловно, значимо улучшило качество и время выполнения анестезии. Интересным является тот факт, что при анализе судебных исков, связанных с проведением анестезии, на первом месте находятся осложнения, связанные с трудными дыхательными путями, а на втором месте – группа осложнений, связанных с проведением регионарной анестезии.

Заключение

Безусловно, регионарные методы анестезии – это необходимый и важный инструмент в арсенале врача-анестезиолога, однако выбор вида анестезии должен всегда быть взвешенным и обдуманным. Необходим сбалансированный подход, в основе которого лежит глубокий анализ состояния пациента, имеющейся сопутствующей патологии и особенностей планируемой операции. Планируя проведение регионарной анестезии всегда спрашивайте себя: «Какие преимущества имеет регионарная анестезия у данного пациента при данной операции?». Взвесьте все «за» и «против». Только при таком подходе применение регионарной анестезии будет обоснованным. Вы должны помнить, что на данный момент методы регионарной анестезии имеют преимущества только у пациентов высокой степени риска, что было научно доказано у пациентов, которые подвергались ортопедическим операциям, операциям на магистральных сосудах, торакальным операциям и абдоминальным операциях при патологии верхнего этажа брюшной полости. Преимущества регионарной анестезии у других групп пациентов не доказаны, поэтому нужно всегда держать в уме потенциальный риск осложнений регионарной анестезии.