Перевод с английского Шматько Д.П.
European Journal of Anesthesiology, December 2010, Volume 27, Issue 12.
Учитывая высокий риск возникновения спинальной или эпидуральной гематомы, достаточно спорным продолжает оставаться вопрос о целесообразности выполнения нейроаксиальной анестезии у пациентов, которые получают антитромботические препараты.
Существующие противоречия в рекомендациях национальных обществ по анестезиологии, появление новых антитромботических препаратов, а также сообщения о тромбозе коронарных стентов у пациентов, которым были отменены антитромбоцитарные препараты из-за проводимой нейроаксиальной блокады побудило Европейское общество анестезиологов взять на себя инициативу в разработке данного всестороннего руководства по принципам использования антитромботических препаратов и нейроаксиальных методов обезболивания.
Строгое следование рекомендациям по соблюдению временных интервалов между назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной блокадой и удалением катетера должно улучшить безопасность анестезии и уменьшить риск возникновения гематомы.
Если пациент нуждается в профилактике тромботических осложнений, то для минимизации риска спинно-эпидуральной гематомы профилактическую дозу антикоагулянта безопаснее назначать после выполненного оперативного вмешательства, так как проведенные ранее исследования не доказали какой-нибудь существенной разницы в частоте возникновения тромбозов в зависимости от времени первого введения антикоагулянта – перед или после операцией.
С целью минимизации геморрагических осложнений во время проведения регионарной анестезии необходимо избегать травматичности пункции. Если во время нейроаксиальной пункции была получена кровь и при этом планируется использование периоперационной антикоагуляции, то запланированное оперативное вмешательство следует отложить на следующий день. Если отложить операцию не возможно, то введение малых доз гепарина (5000 ЕД) возможно не ранее чем через 1-2 часа, а выполнение полной гепаринизации не ранее 6-12 часов после пункции. Хорошей альтернативой безопасного проведения нейроаксиального блока может быть постановка эпидурального катетера вечером накануне планируемой операции.
Регионарная анестезия продолжает оставаться противопоказанной пациентам, которые получают антикоагулянты в терапевтических дозах.
Проведение нейроаксиальной блокады или удаление эпидурального катетера возможны не раньше чем через 4-6 часов после введения нефракционированного гепарина (при этом показатели АЧТВ или АВСК должны соответствовать норме), и не раньше 12 или 24 часов после использования низкомолекулярного гепарина при профилактическом или лечебном режиме введения, соответственно.
Проведение интраоперационной гепаринизации нефракционированным гепарином возможно не раньше чем через 1 час после выполнения спинальной или эпидуральной пункции.
После спинальной (эпидуральной) пункции или удаления катетера последующее введение низкомолекулярного гепарина возможно не раньше чем через 4 часа.
Ацетилсалициловая кислота не увеличивает риск гематомы при спинальной или эпидуральной анестезии, поэтому приём аспирина не является противопоказанием для нейроаксиальной блокады. Мало того, отмена перед операцией ацетилсалициловой кислоты у пациентов с острым коронарным синдром или имеющих коронарный стент крайне не целесообразная, так как связана с большим риском возникновения острых коронарных событий.
Нейроаксиальная регионарная анестезия может быть выполнена через 7-10 дней после последнего приёма клопидогреля, тиклопидина или празугреля.
Если возникает необходимость в проведении экстренного тромболизиса (массивная тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром с элевацией ST), а у пациента стоит эпидуральный катетер, то его удаление не рекомендуется по причине, что максимальное количество геморрагических осложнений возникает в процессе установки или удаления катетера, а не во время его стояния. Удаление эпидурального катетера будет возможно только после завершения тромболитической терапии и нормализации показателей коагулограммы.
Авторы руководства считают не целесообразным использование нейроаксиальных методов анестезии в кардиохирургии, учитывая большой риск спинальной или эпидуральной гематомы, а также отсутствие достоверного снижения послеоперационных кардиальных осложнений и летальности при применении нейроаксиального обезболивания. Если же анестезиологом принято решение о выполнении эпидуральной анестезии при кардиохирургической операции, то лучше всего установку катетера провести вечером накануне операции, а в случае получения при пункции крови операцию необходимо будет отложить.
В раннем послеоперационном периоде большое значение принадлежит адекватному неврологическому мониторингу, способному в максимально ранние сроки выявить симптомы развития эпидуральной гематомы: персистирующий моторный или сенсорный дефицит, радикулярная боль в спине, задержка мочеиспускания. При диагностировании этих симптомов необходимо в экстренном порядке провести магнитно-резонансную или компьютерную томографию спинного мозга. Определение наличия сдавления спинного мозга является показанием к экстренной операции — декомпрессионной ламинэктомии. Очень осторожным должно быть использование нейроаксиальной анестезии у пациентов принимающих лекарственные препараты, оказывающие влияние на гемостаз. В данной ситуации необходимо чётко взвешивать риск и пользу от планируемой регионарной анестезии.
