Введение
Тема данной статьи является логическим продолжением наших предыдущих публикаций, посвящённых проблематике постпункционной головной боли («Менеджмент постпункционной головной боли», «Кровяная заплатка»).
Любой анестезиолог, работающий в акушерском госпитале, хорошо знает, насколько трудно бывает определить эпидуральное пространство при выполнении обезболивания родов или эпидуральной анестезии операции кесарево сечения. И этому факту есть хорошее объяснение: происходящие в скелете беременных физиологические изменения приводят к изменению консистенции связочного аппарата позвоночника, делая связки более мягкими и эластичными. Именно поэтому часто бывает трудно прочувствовать разницу в сопротивлении при прохождении иглы через связки позвоночника, особенно ощутить тактильные различия при попадании иглы в эпидуральное пространство.
Многие статистические исследования доказывают, что частота непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки при выполнении эпидуральной анестезии примерно в 10 раз выше у беременных, чем у небеременных женщин. Кроме того, широко используемая проба «потери сопротивления к физиологическому раствору или воздуху» является довольно субъективным тестом, так как чувствительность рук анестезиологов, выполняющих этот тест, сильно разнится. В связи с этим становится вполне понятно, почему проделывается такое немалое количество попыток в создании приспособления или прибора, способного в реальных условиях надежно определять момент попадания иглы в эпидуральное пространство. В последнее время на эту тему появилось немало публикаций.
Мы хотим предложить Вашему вниманию краткий обзор клинического опыта применения приспособлений, предназначенных для определения попадания иглы в эпидуральное пространство.
Эпишуре / Episure
Начнем с наиболее простого приспособления, выпускаемого фирмой Indigo RH — Episure autodetect LOR syringe — что при дословном переводе означает «автоматически определяющий эпидуральное пространство шприц (методом потери сопротивления)».
По сути дела, эпишуре — это специально сконструированный шприц с очень хорошо подогнанным поршнем, который легко ходит в цилиндре шприца, не создавая в нём избыточного давления.
Внутрь шприца вставлена пружина, оказывающая на поршень постоянное давление. Кода в шприц набирается физраствор или воздух пружина сжимается. Шприц присоединяется к эпидуральной игле, игла проводится через связки. Создаваемое в шприце давление слишком низкое для того, чтобы выдавить содержащийся в шприце воздух или физраствор в связки, однако как только игла попадает в эпидуральное пространство, давление в котором ниже атмосферного, происходит автоматическое впрыскивание содержимого шприца в эпидуральное пространство. Необходимо заметить, что использующаяся в шприце пружина имеет особые свойства, поэтому создаваемое в шприце давление не зависит от количества набранного в шприц физраствора или воздуха.
Эпишуре подкупает своей простотой. Однако насколько полезен данный прибор в реальной жизни? Было проведено значительное количество клинических исследований, которые сравнивали эпишуре с техникой эпидуральной анестезии, использующей стандартный метод потери сопротивления.
Наиболее примечательной выступает статья под названием «Новый шприц для выполнения эпидуральной пункции», опубликованная в октябре 2007 года в журнале «Анестезия и анальгезия». Сделанное авторами статьи заключение выглядит довольно оптимистичным. Так, эпишуре позволяет надежно идентифицировать эпидуральное пространство: не было зарегистрировано ни одного ложноположительного определения эпидурального пространства, не было сделано ни одной непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки. Необходимо заметить, что это было небольшое исследование, в котором участвовало всего лишь несколько десятков пациентов.
В другом исследовании эпишуре сравнивался с техникой потери сопротивления с использованием стеклянного шприца. Было выделено две группы пациентов, в первой (157 пациентов) применяли стеклянный шприц, во второй (168 пациентов) использовали эпишуре. Обе группы пациентов были идентичны по возрасту, сроку беременности, массе тела и стадии открытия шейки матки. Результаты исследования показали, что количество попыток эпидуральной анестезии варьировало от 1-6 (группа со стеклянным шприцом) до 1-3 (группа с эпишуре); непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки была отмечена у 4 пациентов группы со стеклянным шприцем и ни одного пациента в группе с эпишуре; неполноценный блок был зафиксирован у 5 пациентов группы со стеклянным шприцом и ни у одного пациента с эпишуре; время, прошедшее от момента прокола кожи до определения эпидурального пространства, составило 42±23 сек (стеклянный шприц) и 27± 35 сек (эпишуре). Эти данные чётко показывают преимущества эпишуре, как в вероятности развития осложнений, так и в количестве попыток и времени необходимого для определения эпидурального пространства. Использовавшими эпишуре врачами было также отмечено, что данный девайс может быть хорошим обучающим приспособлением для неопытных анестезиологов.
Эпидрам / Epidrum
Ещё одно приспособление, помогающее правильно идентифицировать эпидуральное пространство, появилось на рынке совсем недавно, называется оно Epidrum (что в дословном переводе означает «эпидуральный барабан»). Фирма-производитель Exmoor Innovations Ltd. Эпидрам, как и предыдущее приспособление, работает по принципу потери к сопротивлению, конструкция устройства позволяет создавать и поддерживать на одном уровне невысокое давление, оптимальное по своему значению для верификации срединных структур позвоночника.
Эпидрам присоединяется к эпидуральной игле. После того, как эпидуральная игла попадает в связки, камера эпидрам заполняется физраствором или воздухом и верхняя часть камеры приобретает форму полусферы. Давление в камере недостаточно высокое, чтобы выдавить её содержимое в связки, но как только игла попадает в эпидуральное пространство, давление в котором намного меньше, происходит автоматическое впрыскивание содержимого камеры в эпидуральное пространство и полусфера мгновенно спадается, что является показателем попадания в эпидуральное пространство, тем признаком, на который и ориентируется анестезиолог.
Создатели эпидрам утверждают, что эпидуральное пространство может быть надежно определено при помощи иглы диаметром 20-22 G. Другим преимуществом этого приспособления является то, что вторая рука анестезиолога остаётся свободной, поэтому непосредственно саму пункцию можно выполнять двумя руками, что придает игле большую стабильность. Следующим немаловажным преимуществом эпидрам является меньшая частота постпункционной головной боли.
Достаточно противоречивыми оказались результаты исследования, касающиеся вероятного преимущества эпидрам в количестве попыток, необходимых для локализации эпидурального пространства. Так, в одном из исследований, сравнивающем стандартный стеклянный шприц (72 беременных) с эпидрам (также 72 беременных пациентки), было показано, что количество неудачных блоков в группе эпидрам было в 8,5 раз меньше, чем в группе со стеклянным шприцем (2 неудачных блока против 17). В другом исследовании эпидрам применялся у 220, а техника потери сопротивления с обычным шприцом у 217 беременных женщин. При пересчете на 1000 попыток неудачный блок при применении эпидрам был только у 41 пациента, а при выполнении техники потери сопротивления со стандартным шприцом – у 83 беременных. Кроме всего прочего, было сделано несколько презентаций по клиническому применению этого прибора на ежегодном Конгрессе Американского общества анестезиологии в 2010 году. Количество пациентов, принявших участие в исследовании, было относительно небольшим, однако авторы доклада сделали очень позитивное заключением о клиническом применении эпидрам. Была выявлена значительная статистическая разница в количестве неудачных попыток в выполнении эпидуральной анестезии: эпидрам это более надёжная методика определения попадания в эпидуральное пространство, чем применение стандартной пробы на сопротивление.
Однако в другом относительно большом исследовании, проведенном в Англии, эпидрам был применен у 437 пациентов. Результаты оказались менее обнадеживающими – не было выявлено статически значимой разницы в количестве неудачных попыток. Но что интересно: при выполнении эпидуральной анестезии неопытными врачами количество неудачных попыток было намного меньше в случае использования эпидрам, чем стандартной методики определения эпидурального пространства. «Эпидрам может быть очень полезен для тренинга молодых врачей», — такое заключение делают авторы исследования.
В ещё одном докладе, сделанном на годовом конгрессе Американского общества анестезиологии, были озвучены данные опроса врачей, выполняющих эпидуральную анестезию, так, анестезиологи высказались, что эпидуральную анестезию гораздо комфортнее и проще проводить с эпидрам, чем с использованием обычной техники.
Наверное, пока ещё рано говорить о клинической ценности этого нового приспособления, однако, учитывая низкую себестоимость и простоту его применения, есть большая вероятность, что эпидрам может войти в широкую клиническую практику.
Ультразвук
Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковой диагностики не обошло стороной и нейроаксиальные методы анестезии. К настоящему времени опубликовано немало работ, описывающих ультразвуковую картинку и опыт применения ультразвука для пункции эпидурального пространства. Практически во всех акушерских клиниках Европы и Америки ультразвук рутинно применяется для выполнения эпидуральной пункции обезболивания родов. Позвоночник — достаточно сложная структура, имеющая сложную костную конфигурацию, поэтому проводить пункцию эпидурального пространства под прямым контролем ультразвука непросто. Однако при помощи ультразвука можно надежно определить расстояние от кожи до эпидурального пространства, а также положение срединных структур, что является хорошим ориентиром для выполнения последующей эпидуральной пункции.
Кроме того, исследовав при помощи ультразвука расположение костных структур, мы можем предположить примерную траекторию иглы.
Если Вам интересна эта тема, то Вы можете прочитать её в статье «The evaluation of ultrasound imaging for neuraxial anesthesia», опубликованной в «Канадском журнале по анестезиологии» (CAN J ANESTH 2003 / 50: 6 / pp R1–R8). Статья находится в свободном доступе, однако если у Вас возникли какие-либо трудности, то напишите нам.
Следует отметить, что существует много публикаций, описывающих опыт клинического применения ультразвука для нейроаксиальных методов в акушерстве, педиатрии и других специальностях.
Acoustic Puncture Assist Device
Последний прибор, который мы хотим предоставить Вашему вниманию, наверное, будет самым сложным, называется он Acoustic Puncture Assist Device от голландской фирмы Medikey Gouda.
По сути дела, это электронный прибор, который измеряет сопротивление в тканях при прохождении иглы через связки позвоночника и подает звуковой сигнал при попадании иглы в эпидуральное пространство. Прибор позволяет записывать давление в ходе проведения эпидуральной анестезии. Принципиальная схема данного прибора:
1. Шприц объёмом 20 мл, в который набран физиологический раствор, соединяется с эпидуральной иглой при помощи специальной линии через трансдьюсер (прибор, преобразующий гидростатическое давление в электрический сигнал).
2. Шприц вставлен в инфузомат, создающий в системе постоянное давление.
3. Непосредственно сам электронный прибор, который показывает на экране в виде графика значение давления, одновременно, в случае попадания в эпидуральное пространство, подает звуковой сигнал, а также записывает всю поступающую информацию.
В июле этого года в журнале «Anesthesia» была опубликована статья «Использование звукового прибора для установки эпидурального катетера при обезболивании родов». Не секрет, что постановка эпидурального катетера для обезболивания родов может быть технически трудной. Целью этого исследования было проведение сравнения эпидурального давления во время постановки эпидурального катетера у беременных и небеременных женщин. Исследователи использовали этот прибор для определения трех параметров: давления в связках до потери сопротивления, давления в эпидуральном пространстве, давления в установленном эпидуральном катетере. Рассмотрим вкратце результаты этого исследования.
Механическое давление до потери сопротивления у беременных было значительно ниже, чем у небеременных, а вот давление в эпидуральном пространстве и давление в катетере у беременных было намного выше, чем у небеременных пациенток. Эти результаты полностью подтверждают теорию о физиологических изменениях в скелете беременных в 3 триместре. Связки позвоночника становятся более мягкими, поэтому гораздо тяжелее становится почувствовать потерю сопротивления при попадании иглы в эпидуральное пространство. Тем более что у беременных давление в эпидуральном пространстве повышено, происходит это из-за повышения внутрибрюшного давления, передающегося по венозной сети на эпидуральное пространство. Все эти изменения делают непреднамеренную пункцию эпидурального пространства более вероятной, а распространение местного анестетика менее предсказуемым.
Авторы этой статьи применили этот прибор примерно у 5000 пациентов. Он позволяет не только надежно регистрировать момент попадания иглы в эпидуральное пространство, но и фактически документирует этот факт.
Исследователи утверждают, что акустический сигнал попадания в эпидуральное пространство является гораздо более надежным, чем другие пробы к потери сопротивления.
Кроме того, использование данного прибора позволяет изменить технику выполнения пункции эпидурального пространства – дает возможность анестезиологу использовать для пункции обе руки, что делает эпидуральную пункцию более стабильной.
Публикаций о клиническом использовании этого прибора пока ещё немного. Определенно, что он не дешев и требует применения расходных материалов (линии для инфузии раствора, трансдьюсера). Безусловно, что использование этого прибора поможет снизить вероятность многих осложнений, особенно непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки, однако оценить экономическую эффективность прибора на данном этапе пока ещё достаточно затруднительно.
