Введение
В настоящее время в анестезиологическую практику широко вошли препараты ультракороткого механизма действия: гипнотики (пропофол), опиоиды (ремифентанил, суфентанил, альфентанил), миорелаксанты (цисатракуриум, мивакуриум), ß-блокаторы (эсмолол) и, конечно же, ингаляционные анестетики (десфлюран, севофлюран).
Что общего в химической структуре всех этих столь разных препаратов? Они все имеют эфирные соединения, которые быстро разрушаются неспецифическими ферментами эстеразами, широко представленными во всех тканях организма. Именно эта особенность химического строения делает период полураспада этих веществ очень коротким.
Почему эти препараты стали столь популярны? Их фармакокинетические и фармакодинамические свойства позволяют сделать анестезию более управляемой, а значит и более безопасной. Кроме того, эти препараты имеют очень короткий период распада и не аккумулируются, что делает их очень безопасными у пациентов с заболеваниями печени и почек.
Последние 20-25 лет мы наблюдали бурное развитие регионарной анестезии: развивались методики, оборудование, широкое распространение получил ультразвуковой контроль, но, что интересно, не наблюдалось сколь-нибудь значительного прогресса в развитии местных анестетиков. В широкой практике до сих пор доминируют амидные анестетики (левобупивакаин, бупивакаин и ропивакаин), которые появились еще в начале 80-х годов, не говоря уже о лидокаине, пришедшем в широкую практику ещё в 50-х гг. прошлого столетия. Конечно, нет никаких сомнений, что это очень хорошие препараты, ведь именно благодаря их внедрению в широкую практику был сделан столь значительный прогресс в развитии регионарной анестезии. Но нельзя забывать и о другой стороне медали. Они токсичны и требуют строго контроля дозы, они длительно действующие препараты, что в разных клинических ситуациях может быть и большим преимуществом, и большим недостатком. Например, все эти амидные анестетики далеки от идеального местного анестетика при выполнении спинальной анестезии в хирургии одного дня, также они далеко не идеальные препараты для эпидуральной анестезии в родах. Так, после полного раскрытия шейки матки должен начаться период изгнания, а введенный в эпидуральное пространство анестетик будет ещё действовать 2-4 часа, что вступает в некоторые явные противоречия с физиологией периода изгнания. Кроме того, при продолжительной инфузии амидных местных анестетиков в эпидуральное пространство затрудняется диагностика осложнений эпидуральной анестезии. Таким образом, есть определенные клинические ситуации, где использование амидных анестетиков, имеющих длительный период действия, не даёт анестезиологу достаточно гибкости. Эти задачи и должен решить появившейся на рынке 1,5 года назад такой новый препарат, как гипербарический прилокаин (Prilotecal) от фирмы Sintetica.
Прилокаин
Но такой ли это новый препарат прилокаин? На самом деле, несколько забытый прилокаин попросту приобрёл своё второе дыхание, став из изобарического раствора гипербарическим. Нельзя сказать, что изобарический прилокаин был очень популярным местным анестетиком. На протяжении многих десятилетий он имел ограниченное применение, в основном, в офтальмологии и стоматологии. Прилокаин более широко известен в смеси с лидокаином, как предназначенный для проведения поверхностной анестезии гель ЭМЛА. Изобарический прилокаин использовался также при эпидуральной анестезии и обезболивании родов, но его применение было ограничено метгемоглобинемией, возникающей при использовании этого препарата в дозах более 8 мг/кг. Такие случаи были описаны и у рожениц, и у новорожденных. Поэтому считается, что следует избегать использования прилокаина у больных с гипоксией, анемией, сердечной и дыхательной недостаточностью. Нужно также не забывать, что прилокаин не безопасен для больных, склонных к порфирии.
Однако, несмотря на перечисленные выше отрицательные стороны, у прилокаина есть и определенные преимущества. В чем же новизна этого препарата? Гипербарический прилокаин — это достаточно мощный местный анестетик, по силе действия не уступающий лидокаину, но с несколько более медленным началом эффекта (соответственно меньшей вазодилятацией) и, что очень важно, меньшей нейротоксичностью. Описаны случаи нейротоксичности лидокаина с развитием синдрома cauda equina, когда спинальная анестезия выполнялась 5% лидокаином. Также хорошо известным фактом является способность 2% лидокаина вызывать транзиторные неврологические нарушения, проявляющиеся болью в нижней части спины, ягодицах и ногах, возникающей обычно через 24 часа после выполнения спинальной анестезии и продолжающейся около 2-х дней. У прилокаина таких побочных явлений никогда не было описано.
Гипербарический прилокаин / Prilotecal
По всей видимости, низкая нейротоксичность и послужила причиной, по которой прилокаин был выбран в качестве ультракороткого анестетика для проведения спинальной анестезии в хирургии одного дня. Сперва была выпущена форма прилокаина в виде изобарического раствора, а сейчас на рынок Западной Европы активно продвигается форма гипербарического раствора для спинальной анестезии. 2% гипербарический прилокаин уже разрешен к использованию в хирургии одного дня в Швейцарии, Великобритании, Ирландии, Германии и Австрии. С 2012 года гипербарический прилокаин будет разрешен во Франции, Бельгии, Голландии и странах Скандинавии. Пока что накоплен небольшой опыт клинического применения 2% гипербарического прилокаина. В основном это опыт в хирургии одного дня. Какие получены первые результаты по сравнению с лидокаином и бупивакаином? Публикаций на эту тему немного, но кое-какие выводы сделать можно.
1. Время наступления блока. Время наступления анестезии у прилокаина примерно одинаковое с лидокаином, но намного быстрее, чем у бупивакаина.
2. Продолжительность анестезии. Время действия блока, выполненного прилокаином одинаково с лидокаином, но намного меньше, чем у бупивакаина. Прилокаину не свойственен остаточный блок. Так, в хирургии одного дня не было зарегистрировано ни одного пациента, которого нужно было бы оставить до следующего дня из-за развившегося остаточного блока после спинальной анестезии.
3. Такое осложнение спинальной анестезии, как длительная задержка мочеиспускания, у прилокаина встречается намного реже, чем у бупивакаина, и примерно с той же частой, как у лидокаина.
4. Нейротоксичность прилокаина намного меньше, чем у лидокаина, она примерно такая же, как у бупивакаина. Недавний обзор Кокрановской базы данных заключил, что риск транзиторного неврологического дефицита после использования прилокаина значительно ниже, чем при использовании лидокаина. Напомним, что транзиторный неврологический синдром представляет боль в ягодицах и нога, начинающуюся через 24 часа после спинальной анестезии, длящуюся менее 2-х дней и не оставляющую никакого неврологического дефицита.
Важными показателями адекватной работы хирургии одного дня считаются меньшее время пребывания в палате пробуждения и меньшее количество незапланированных регоспитализаций пациентов. Всё это значимо экономит время и увеличивает оборот больных в операционной, то есть приводит к положительному экономическому эффекту.
Учитывая представленный выше опыт применения прилокаина можно заключить, что данный анестетик является достаточно подходящим выбором для проведения спинальной анестезии в хирургии одного дня.
Клинические исследования гипербарического прилокаина
Одно клиническое исследование по применению прилокаина в хирургии одного дня показало, что, несмотря на то, что стоимость прилокаина по сравнению с лидокаином на 6,6 фунта больше, применение прилокаина позволяет экономить 25 фунтов в связи с тем, что пациенты покидают операционную быстрее, что увеличивает оборот пациентов в операционной. Также было установлено, что продолжительность действия прилокаина зависит от дозы. Доза от 40-60 мг даёт хороший сенсорный блок на уровне Th10 приблизительно на 100-130 минут. Не рекомендуется вводить более 80 мг прилокаина, так как это не увеличивает продолжительность, но увеличивает высоту блока.
В другом исследовании, выполненном в Швейцарии, прилокаин применялся у 231 больного. Операции: общая хирургия, ортопедия, акушерство, урология. Средняя продолжительность операций была около 35 минут. Средняя доза вводимого прилокаина — 47 мг. Специальное лечение по коррекции гипотензии и брадикардии пришлось использовать у 30% больных, однако тяжелая гипотензия была зафиксировано только у 6 пациентов, а атропин использовался для лечения брадикардии только у 2-х пациентов. Ни одному пациенту не пришлось изменять анестезию со спинальной на общую. Не было зарегистрировано аллергических реакций на прилокаин, боли на введение прилокаина, длительной задержки мочеиспускания после операции, транзиторного неврологического синдрома.
В следующем исследовании проводилось сравнение анестезии 0,5% гипербарическим бупивакаином и 2% гипербарическим прилокаином на предмет побочных эффектов после спинальной анестезии. Говорить о клинической значимости этого клинического исследования трудно, так как оно включало менее 100 больных. Но было замечено, что у 15% больных, у которых применялся прилокаин, после анестезии возникла головная боль (в группе бупивакаина только у 5% пациентов). В тоже время, нарушение мочеиспускания в группе бупивакаина наблюдалось у 10%, а в группе с прилокаином у 5% пациентов, причем, в последней группе ни один пациент в катетеризации мочевого пузыря не нуждался, так как возникшее нарушение быстро разрешилось. Гемодинамические эффекты в группах с прилокаином и бупивакаином были очень схожи. Систолическое давление уменьшилось в группе с бупивакаином на 22%, с прилокаином — на 19%. ЧСС в обеих группах в среднем уменьшилась на 20%. Гипотензия (систолическое давление ниже 85 mm Hg.) наблюдалась у 2,5% больных группы прилокаина и у 5% пациентов с бупивакаином, брадикардия – у 10% и 5% больных, соответственно. Послеоперационная тошнота отмечалась у 10% пациентов с прилокаином и 5% больных с бупивакаином. Авторы исследования делают вывод, что по своим побочным эффектам гипербарический прилокаин очень похож на бупивакаин.
Заключение
Таким образом, можно действительно сделать вывод, что прилокаин это вполне подходящий препарат для спинальной анестезии в хирургии одного дня. Быстрое время наступления блока, короткая продолжительность действия, отсутствие остаточного блока, а также отсутствие нейротоксичности являются серьёзными преимуществами прилокаина перед другими местными анестетиками.
Однако не стоит забывать и об отрицательных качествах прилокаина. Прилокаин по сравнению с другими местными анестетиками во время анестезии чаще вызывает брадикардию, а после — головную боль и послеоперационную тошноту и рвоту, однако следует заметить, что все эти осложнения транзиторные, не требующие специального лечения и незапланированной повторной госпитализации.
