Введение
Вопросы безопасности регионарной анестезии всегда были основополагающими моментами при выполнении данного вида обезболивания. Все эти вопросы имеют много граней и аспектов, большинство из которых были хорошо освещены в нашей предыдущей статье «Блокада периферических нервов: с чего начать?».
Один из ключевых моментов безопасности при выполнении блокады периферических нервов – это то, куда мы вводим местный анестетик. Очень важно вводить местный анестетик вокруг нерва, а не в нерв, так как последствия интраневрального введения анестетика могут быть очень тяжелыми (длительная нейропатия) или даже катастрофическими (полная потеря функции нерва). Наблюдающееся в течение последних 20 лет широкое внедрение в практику регионарной анестезии ультразвуковой диагностики значительно повысило эффективность блокад периферических нервов, скорость выполнения блокад, качество анальгезии, безопасность процедуры, а также существенно снизило общее количество осложнений. В тоже время, эра ультразвука не смогла существенно снизить частоту послеоперационной нейропатии, вызванной внутриневральным введением местного анестетика.
В анестезиологической литературе регулярно появляются статьи, которые описывают развитие нейропатии после выполнения блокады периферических нервов под контролем ультразвука. Наиболее яркий пример – это статья, опубликованная в августе прошлого года в журнале «Regional Anaesthesia and Pain Therapy», авторы который делают вывод, что даже использование ультразвука руками общепризнанных экспертов в области регионарной анестезии не позволяет существенно снизить вероятность нейропатии. В этой связи было сделано немало попыток по созданию приборов, позволяющих снизить риск интраневрального введения анестетика и послеоперационной нейропатии.
BSmart / БиСмарт
При проведении блокады периферических нервов считается обязательным выполнение пробы на сопротивление к введению анестетика. Первым приспособлением, которое позволило проводить объективный мониторинг давления во время инъекции местного анестетика при проведении блокады периферических нервов, стал BSmart (в дословном переводе «будь умнее»).
По сути дела, БиСмарт – это подрывной клапан, который не позволяет вводить местный анестетик, если давление в системе превышает 20 ppsi (1 ppsi = один фунт на квадратный дюйм). Доказано, что внутриневральное ведение местного анестетика сопровождается повышением давления более 20 ppsi, если при этом инъекция не будет остановлена, то развивается повреждение нерва, к сожалению, порой безвозвратное.
БиСмарт – это очень компактное приспособление, подсоединяемое между шприцом и инфузионной линией, идущей к игле.
Если давление в системе 1-15 ppsi, то крышка клапана белого цвета, если 15-20 ppsi (опасная зона), крышка выдвигается немного вверх и становится видна желтая полоса. В случае же когда давление превышает 20 ppsi, то введение местного анестетика блокируется, крышка максимально выдвигается и приобретает оранжевое окрашивание.
Большой плюс БиСмарта – это его одноразовость и компактность. Ещё одна важная черта, что прибор позволяет объективировать подход к инъекции местного анестетика. Ведь разные анестезиологи имеют различное чувство сопротивления. Кроме того, могут использоваться шприцы разного объема (5, 10, 20 мл), которые создают разное давление (так, при использовании 20-миллитрового шприца создаётся гораздо меньшее давление, чем при использовании шприца объёмом 2 мл).
Было проведено много клинических исследований, оценивающих этот простой прибор. Эффективность и полезность BSmart является общедоказанной. Если Вам интересна дополнительная литература, то мы можем её выслать. Однако полезность БиСмарт настолько очевидна, что Американское общество анестезиологов рекомендовало его к обязательному применению при выполнении блокад периферических нервов.
Ультразвук и специально разработанные гиперэхогенные иглы
Использование ультразвука позволяет достаточно надежно идентифицировать положение иглы по отношению к нерву. Однако не всегда становится возможным получить хорошую картинку и визуализировать кончик иглы. Особенно это касается тех ситуаций, когда игла вводится глубоко, под острым углом к датчику ультразвукового аппарата. Были предприняты попытки улучшить эхогенность иглы в независимости от её положения к датчику.
По внешней поверхности данной иглы нанесена специальная винтовая нарезка, улучшающая её визуализацию.
Данная диаграмма хорошо демонстрирует общеизвестный закон физики: угол падения волны равняется углу её отражения. Становится вполне логичным, почему примерно половина энергии волны, испускаемой ультразвуковым датчиком и падающей на обычную иглу для проводниковой анестезии, попросту рассеивается в тканях и не возвращается назад к датчику. Игла же с повышенной эхогенностью отражает назад к датчику практически 100% падающей на неё ультразвуковой волны. Это становится возможным благодаря специальной резьбе, нанесённой на внешнюю поверхность иглы, которая изменяет угол отражения ультразвуковой волны, что значительно повышает эхогенность и, соответственно, видимость иглы на экране.
Похожую идею в производстве игл для регионарной анестезии с повышенной эхогенностью использовала немецкая фирма PAJUNK:
На следующих фотографиях представлены изображения нанесённых на внешнюю поверхность иглы специальных насечек, имеющих правильную ориентацию и изменяющих угол отражения ультразвуковой волны:
Эта диаграмма демонстрирует непосредственно сам принцип улучшения эхогенности игл для регионарной анестезии:
Нейростимулятор
Безусловно, использование нейростимулятора является старым и хорошо опробованным методом, помогающим в проведении блокады периферических нервов. Считается, что потеря ответа конечности на стимуляцию током 0,4-0,5 Ампера и на введение 1 мл местного анестетика является надежным показателем того, что кончик иглы находится не в нерве. Были проведены исследования, которые доказали, что одновременное применение ультразвука и нейростимуляции снижает вероятность интраневрального введения местного анестетика. Учитывая, что нейростимуляторы – это очень большая тема, то подробнее про эти приборы мы поговорим в наших следующих статьях.
