Эффективный менеджмент постпункционной головной боли

Введение

Вероятность возникновения постпункционной головной боли сильно варьирует. Так, головная боль встречается в 30-50% случаев после диагностической или лечебной люмбальной пункции, в 0-5% случаев после спинальной анестезии, и также в более 85% эпизодов непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии/анальгезии родов.

Первым, кто описал симптомы головной боли, возникшей после спинальной анестезии, был Август Бир (August Bier). В 1898 году Август Бир и его ассистент сделали друг другу спинальную анестезию. «Ближе к вечеру я был вынужден лечь в кровать и оставаться в ней в течение 9 дней потому, что головная боль начиналась сразу как только я вставал. К ночи же ужасная головная боль становилась просто невыносимой», — так Агуст Бир описывал головную боль, связанную с ликвореей через твёрдую мозговую оболочку. На протяжении 10 лет Бир выполнил значительное количество спинальных анестезий, однако впоследствии он отказался от этой практики из-за большого количества осложнений, главным из которых была сильная головная боль. Выраженная головная боль после спинальной анестезии была одной из доминирующих причин, по которой с начала до середины 20 века данный вид анестезии был предан забвению, и только изобретение тонких игл и современных местных анестетиков (в частности, лидокаина) поспособствовало внедрению спинальной анестезии в широкую практику.

Очень часто возникающая после люмбальной пункции головная боль не воспринимается как серьезное осложнение, что является совершенно не правильным подходом. Головная боль после нейроаксиальной анестезии представляет собой очень неприятное для пациента осложнение, так как выступает значительным препятствием для свободного передвижения, а для матери является ещё и фактором ограничивающим уход за новорождённым. Кроме того, описаны случаи, когда прокол твердой мозговой оболочки проводил к очень серьёзным последствиям: субарахноидальному кровоизлиянию, парезу ІІІ пары черепно-мозговых нервов, тромбозу сагиттального синуса, субдуральной гематоме и другим осложнениям.

Безопасное и эффективное лечение постпункционной головной боли до сих пор не найдёно, поэтому очень важно сделать всё возможное для предупреждения непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Хорошая техника выполнения эпидуральной/спинальной анестезии, а также правильный выбор спинальных игл – это наиболее важные меры по профилактике данного осложнения.

Патогенез и анатомия

Патогенез головной боли после пункции твёрдой мозговой оболочки остается всё ещё неясным. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что решающую роль играет вытекание спинномозговой жидкости через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления и некоторому опусканию твёрдой мозговой оболочки, вызывающему давление на чувствительные структуры головного мозга, что и приводит к головной боли, усиливающейся в вертикальном положении. Также в развитии головной боли определенную роль может играть компенсаторная вазодилятации вен головного мозга, возникающая из-за снижения внутричерепного давления.

Анатомия твёрдой мозговой оболочки

Диагноз и дифференциальный диагноз

Основной принцип в оценке больного с постпункционной головной болью – внимательный дифференциальный диагноз, особенно это касается женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия родов.

При сборе анамнеза и проведении физикального обследования вся получаемая информация должна быть соотнесена с тем временем, когда проводилась эпидуральная/спинальная анестезия. Важно выяснить такие характеристики боли, как её тип, локализация, иррадиация, а также обстоятельства, при которых она усиливается или ослабевает. Необходимо принять во внимание, что при выполнении эпидуральной анестезии прокол твёрдой мозговой оболочки замечается не всегда. Необходимо всегда просматривать записи выполнявшего эпидуральную анестезию анестезиолога: было ли выполнение эпидуральной анестезии сложным и травматичным, какое количество попыток и на каких уровнях было использовано? К примеру, вероятность постпункционной головной боли после спинальной анестезии значительно увеличивается, если было проделано много попыток, а также в случае, когда спинальная игла была большого диаметра (22G) или с режущим наконечником.

Кардинальные черты постпункционной головной боли были описаны Международным обществом по изучению головной боли. Постпункционная головная боль – это боль, которая развивается в течение 7-ми и исчезает в течение 14 дней после пункции твердой мозговой оболочки; в тоже время постпункционная головная боль может развиться и позже этого срока и продолжаться, соответственно, большее время.

Выделяют следующие классические признаки постпункционной головной боли (хотя в большинстве случаев клинические проявления сильно варьируют):

• Боль локализуется в лобно-затылочной области
• Чаще всего боль развивается в течение 24-48 часов после пункции твердой мозговой оболочки, а не сразу после её проведения
• Головная боль усиливается в положении стоя и становится менее выраженной, когда больной принимает лежачее положение
• Надавливание находящемуся в положении стоя пациенту на живот может вызывать непродолжительное облегчение боли, так как увеличение внутрибрюшного давления обычно приводить и к повышению внутричерепного давления (симптом Гатше [Gutsche])

Кроме того, постпункционная головная боль может сопровождаться такими симптомами, как ригидностью мышц шеи, фотофобией, шумом в ушах, нарушением зрения, парезом черепных нервов (чаще всего ІІІ пары).

Кожные покровы над местом эпидуральной/спинальной пункции должны быть тщательно обследованы на предмет воспаления, отека или истечения спинномозговой жидкости. Необходимо внимательно просмотреть записи ЧСС, АД и температуры.

Диагноз постпункционной головной боли выставляется на основании клинических данных, однако при наличии подозрения на более серьёзную внутричерепную патологию следует провести МРТ головного мозга. При постпункционной головной боли данные МРТ показывают диффузный отек твёрдой мозговой оболочки и опускание головного мозга.

Профилактика

Выбор спинальной иглы

Спинальные иглы, имеющие карандашную заточку (Whitacre, Sprotte), ассоциируются с меньшей частотой постпункционной головной боли. Иглы с карандашной заточкой в большей степени раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, чем их режут, поэтому отверстие в твердой мозговой оболочке закрывается быстрее. В идеале, не следует использовать спинномозговые иглы диаметром более чем 25G.

Техника нейроаксиального блока

Существует две методики идентификации эпидурального пространства: техника потери сопротивления к физиологическому раствору и методика потери сопротивления к воздуху. Потеря сопротивления к физиологическому раствору выполняется с постоянным давлением на поршень шприца, и, как только игла проникает в эпидуральное пространство, вытекающий под давлением физиологический раствор отодвигает твердую мозговую оболочку вперед, что значительно уменьшает риск её пенетрации. Вероятность пункции твёрдой мозговой оболочки несколько выше, когда для пункции эпидурального пространства используется воздух, так как оказываемое на поршень шприца давление является непостоянным. Кроме того, использование методики потери сопротивления к воздуху может привести к пневмоцефалии, что само по себе может явиться причиной головную боли. Хотя одно из недавних ретроспективных исследований подвергло сомнению представленные выше рассуждения и заключило, что не столько значим сам выбор методики потери сопротивления, сколько важен уровень владения анестезиологом выбранной им техникой. Чем более привычной является используемая анестезиологом техника, тем меньше попыток необходимо для постановки эпидурального катетера и тем меньше вероятность непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки. Результаты некоторых небольших исследований показали, что вероятность возникновения постпункционной головной боли меньше при ориентации среза спинальной или эпидуральной иглы параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Однако следует принять во внимание тот факт, что по настоящее время точная ориентация волокон твердой мозговой оболочки не известна. Так как поворачивание эпидуральной иглы после выполнения пункции эпидурального пространства увеличивает риск пункции твёрдой мозговой оболочки, то достаточно сомнительной представляется польза от использования методики «параллельной ориентации среза иглы».

Нет четких доказательств указывающих на то, что непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки менее вероятна при использовании иглы калибра 18G, по сравнению с иглой 16G.

Другие меры предосторожности от непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки включать: правильное позиционирование пациента, медленное контролируемое продвижение иглы, а также сохранение неподвижного положения пациента в ходе выполнения эпидуральной анестезии. Поэтому важно с пациентом поддерживать контакт и объяснять ему, что ты собираешься делать. Определенное значение играет адекватная инфильтративная анестезии тканей в месте пункции. Опыт врача, выполняющего пункцию, обратно пропорционален вероятности возникновения постпункционной головной боли. Усталость и стресс – это также важные факторы, которые могут повлиять на вероятность возникновения постпункционной головной боли.

Существуют рекомендации оставлять эпидуральный катетер в субарахноидальном пространство (по сути, проводить продленную спинальную анестезию) в случае, если была выполнена непреднамеренная пункция иглой Touhy твёрдой мозговой оболочки. Спинальный катетер вызывает воспалительный процесс и отек твёрдой мозговой оболочки вокруг пункционного отверстия, что ускоряет процесс заживления и уменьшает истечение ликтора. Тем самым уменьшается вероятность возникновения и тяжесть постпункционной головной боли. Однако имеющиеся рандомизированные исследования об установке эпидурального катетера в субарахноидальное пространно ограничены, доказательства эффективности такого подхода противоречивы, а чёткая информация о безопасных сроках нахождения катетера в субарахноидальном пространстве отсутствует. В связи с нахождением в субарахноидальном пространстве эпидурального катетера существует довольно большой риск возникновения инфекционных осложнений, а также вероятность введения эпидуральной дозы местного анестетика в субарахноидальное пространство. Поэтому очень важно выполнять правильную маркировку такого катетера, а также информировать своих коллег и медсестер о том, как правильно использовать данный катетер и какие дозы анестетика можно вводить. Считается, что если медицинский персонал знаком с такой техникой проведения нейроаксиальной анестезии, то лучше оставить эпидуральный катетера в субарахноидальном пространстве, чем прилагать повторные усилия по его установке в эпидуральную позицию, так как повторные попытки несут за собой повторные риски непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки.

Возвращение стилета в спинальную иглу перед её извлечением может снизить риск возникновения головной боли после диагностической люмбальной пункции, так как тем самым предотвращается разрыв мягкой мозговой оболочки, которая может быть втянута в просвет иглы после аспирации ликтора.

Лечение

Консервативные методы

Следует помнить, что большинство случаев постпункционной головной боли самостоятельно разрешаются в течение 1-2 недель. Традиционно консервативное ведение включает в себя постельный режим и употребление большого количества жидкости, однако имеется очень малое количество доказательств, подтверждающих эти положения,. Более того, недавно выполненный обзор Кокрановской базы данных показал, что назначение постельного режима после пункции твёрдой мозговой оболочки не несёт ничего полезного и в некоторых ситуациях может быть причиной тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Нет доказательств поддерживающих назначение больших объемов жидкости, но здравый смысл подсказывает, что избежание дегидратации занимает важное место в ограничении выраженности постпункционной головной боли.

Фармакологические методы

Для лечения постпункционной головной боли было предложено большое количество лекарственных препаратов, однако доказательства их эффективности ограничены. Простые анальгетики, такие как парацетамол и НПВС, в большинстве случаев оказывают облегчающее воздействие на постпункционную головную боль.

Кофеин

Впервые для лечения постпункционной головной боли кофеин был использован в 1949 году. Кофеин является стимулятором ЦНС, считается, что он способствует облегчению симптомов постпункционной головной боли, благодаря индуцированию церебрального вазоспазма. Препарат назначаться орально, внутримышечно или внутривенно, в дозах от 75 до 500 мг. В Великобритании в 2005 году был проведен опрос анестезиологов, которые выполняют анестезию в акушерстве. Результаты опроса продемонстрировали, что 30% английских анестезиологов для лечения постпункционной головной боли назначают кофеин или кофеин-содержащие напитки (кока-кола). Недавний американский обзор доказал пользу использования кофеина при лечении постпункционной головной боли. Однако следует помнить, что кофеин ассоциируется с такими неблагоприятными побочными эффектами, как нарушения сердечного ритма и судороги. В больших дозах (больше 300 мг) кофеин может проникать в грудное молоко и вызывать раздражительность и бессонницу у ребенка.

Синтетический адренокортикотропный гормон

Синтетический адренокортикотропный гормон впервые был использован для лечения постпункционной головной боли в 1990-х годах. Предполагаемый механизм действия заключается в задержке ликтора за счёт увеличения минералокортикоид-зависимой реабсорбции натрия и прямого анальгетического эффекта, опосредованного глюкокортикоидной активностью препарата. Однако опубликованные в 2004 году рандомизированные исследования показали, что синтетический адренокортикотропный гормон ничем не лучше плацебо. Следует заметить, что эффект повторных и больших доз адренокортикотропного гормона исследован не был.

Другие лекарственные препараты

В литературе было описано много препаратов, использовавшихся для лечения постпункционной головной боли: антагонисты серотониновых рецепторов (суматриптан), габапентин, синтетический антидиуретический гормон, теофиллин, гидрокортизон. Однако исследования, подтверждающие эффективность этих препаратов, отсутствуют.

Инвазивное ведение больных

Эпидуральная кровяная заплатка

Впервые эпидуральная кровяная заплатка была выполнена в 1960 году американским хирургом, доктором Джеймс Гормлей (Dr James Gormley), который обнаружил, что постпункционная головная боль развивается гораздо реже у тех пациентов, у которых выполнение спинальной анестезии было травматичным и сопровождалось вытеканием крови. После сделанного наблюдения Джеймс Гормлей ввел 2 мл аутокрови в эпидуральное пространство (на уровне, где ранее была выполнена спинальная анестезия), что принесло значительное облегчение больному, страдающему от постпункционной головной боли.

Выполнение эпидуральной кровяной заплатки подразумевает введение аутологичной крови в эпидуральное пространство. Механизм действия кровяной заплатки остаётся до конца не ясным, однако, на сегодня, это один из немногих методов лечения с доказанной эффективностью. Возможно, что купирование головной боли происходит или из-за прикрытия отверстия твердой мозговой оболочки кровяным сгустком, или из-за повышения внутричерепного давления, вызванного появлением дополнительного объёма в эпидуральном пространстве.

Несмотря на то, что история блокады эпидурального пространства кровью насчитывает более 50 лет и это единственно успешный метод лечения постпункционной головной боли, до сих пор существует много вопросов, на которые не даны четкие ответы: какая эффективность эпидуральной кровяной заплатки, какая наилучшая техника выполнения процедуры и насколько безопасен данный метод лечения?

Эффективность

• Ранние исследования блокады эпидурального пространства кровью переоценили эффективность этого метода, потому что не было выполнено отдаленного наблюдения за пациентами, отсутствовала также стандартизация игл для выполнения эпидуральной/спинальной анестезии. Новые исследования доказали, что первичная эпидуральная кровяная заплатка эффективна в 50% случаев
• Около 40% пациентов нуждаются в повторной процедуре
• Несмотря на то, что эффективность первичной блокады эпидурального пространства кровью составляет только 50%, современные рандомизированные исследования показали, что на данный момент это самый эффективный метод лечения постпункционной головной боли

Оптимальная техника

• Эпидуральная кровяная заплатка должна выполняться двумя врачами в условиях полной асептики и антисептики. Один доктор выполняет эпидуральную пункцию, другой — набирает кровь
• Противопоказания к эпидуральной кровяной заплатке: отказ пациента от процедуры, генерализованный сепсис, коагулопатия
• Эпидуральная кровяная заплатка наиболее эффективна, если выполняется не ранее чем через 24 часа после возникновения постпункционной головной боли
• Оптимальный объем крови для инъекции в эпидуральное пространство неизвестен, однако современные рекомендации советуют использовать от 10 до 20 мл крови (описано применение от 2 до 60 мл). Считается, что инъекцию необходимо остановить, если пациент почувствовал в спине боль или дискомфорт
• После выполнения процедуры необходимо оставаться 1-2 часа в постели. Нет никаких доказательств, указывающих на полезность большего времени пребывания в постели
• В случае выписки пациента из клиники необходимо в течение нескольких дней поддерживать с ним контакт, кроме того, желательно встретиться с пациентом через 6 недель после выполнения процедуры

Безопасность

• Во время выполнения процедуры необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики
• Процедуру не рекомендуется проводить больным с лейкоцитозом или лихорадкой, т.к. существует риск возникновения менингита
• Иногда проведение эпидуральной кровяной заплатки может осложняться болью в спине или шее, транзиторной брадикардий. Серьезные осложнения крайне редки, они включают: менингит, субдуральную гематому, судороги, арахноидит, спастический парапарез, непреднамеренную пункцию твёрдой мозговой оболочки, синдром конского хвоста (cauda equina)
• Перед проведением эпидуральной кровяной заплатки анестезиолог обязан обсудить с пациентом не только положительные стороны процедуры, но и возможные риски и осложнения
• Если эпидуральная кровяная заплатка не привела к облегчению симптомов постпункционной головной боли, то перед проведением следующей процедуры необходимо выполнить радиологическое исследование головного мозга с целью исключения иной патологии

Блокада эпидурального пространства кровью, выполняемая с профилактической целью

Данная методика применяется в надежде предотвратить постпункционную головную боль, возникшую после непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки в ходе выполнения эпидуральной анестезии. Процедура заключается в том, что после идентификации непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки эпидуральный катетер переставляется на один сегмент ниже, а после окончания инфузии раствора местного анестетика в эпидуральное пространство вводится аутокровь пациента. В последнее десятилетие популярность этой методики несколько снизилась. Существует очень мало доказательств, что профилактическая эпидуральная кровяная заплатка снижает потребность в неинвазивных методах лечения головной боли. Кроме того, далеко не каждая пункция твердой мозговой оболочки может закончиться постпункционной головной болью, и далеко не каждая головная боль требует последующего выполнения эпидуральной кровяной заплатки.

Другие техники

Введение в эпидуральное пространство растворов

Для лечения постпункционной головной боли было предложено введение в эпидуральное пространство растворов кристаллоидов и коллоидов. Инфузия жидкости вызывает повышение давления спинномозговой жидкости, что приводит к временному облегчению головной боли. Длительная инфузия жидкости в эпидуральное пространство редко приводит к уменьшению симптомов головной боли, кроме того, остаются неизвестными долгосрочные эффекты воздействия коллоидных частиц на эпидуральное пространство.

Эпидуральное введение морфина

Многие авторы рекомендуют использоваться эпидуральное введение морфина для лечения и профилактики постпункционной головной боли. Недавнее небольшое рандомизированное исследования доказало эффективность 3 мг эпидурального морфина в снижении частоты постпункционной головной боли и необходимости выполнения эпидуральной кровяной заплатки в случае непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки. В скором времени ожидаются результаты более крупных исследований, посвященных данной методике.

Заключение

Источник: ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 181 31ST MAY 2010
Автор: Dr Nicola Jane Campbell FRCA