Лечение острой боли при множественных переломах ребер: акцент на регионарные техники

Обзор подготовил: Влад Сербов

Множественные переломы ребер сопровождаются значительным болевым синдром, сопутствующим повреждением легочной ткани и ухудшением вентиляции. Эффективная аналгезия и респираторная поддержка — это основа лечения пациентов с множественными переломами ребер. Боль приводит к поверхностному дыханию, в результате чего могут возникнуть ателектаз, пневмония и ОДН, что потребует продленной ИВЛ и ухудшает прогнозы на выживаемость. При малом количестве переломанных ребер (до 3-х) у молодых пациентов без сопутствующей патологии вполне достаточно назначения системных аналгетиков. У пациентов старше 65 лет с переломами 3-х и более ребер, а также у пациентов с выраженным болевым синдромом и признаками дыхательной недостаточности любого возраста, предпочтительны регионарные техники аналгезии.

Методики обезболивания при множественных переломах ребер

Системное назначение аналгетиков

Опиоиды, НПВС, парацетамол — ни один из этих препаратов не способен адекватно обезболить в безопасных дозах множественные переломы ребер в остром периоде, особенно при кашле и физиотерапевтических процедурах.

Регионарные техники

Недостатки: трудности исполнения, инвазивны и болезненны для пациента, риск системной токсичности местных анестетиков, катетеры для длительной аналгезии являются потенциальными воротами для инфекции. При тяжелой политравме регионарная аналгезия должна быть отложена, так как часто необходима респираторная поддержка, седация и системное назначение опиоидов.

Эпидуральная аналгезия (ЭА)

Выполняется на грудном уровне, методика особенно эффективна при двухсторонних переломах ребер.

Грудной паравертебральный блок (предпочтение авторов).

Проще в исполнении, может применяться при коагулопатиях (в отличие от ЭА), гипотензия и гиповолемия не являются противопоказаниями. Отсутствие задержки мочи и моторного блока, низкий риск пневмоторакса и интратекального введения анестетика. Более высокий, чем при ЭА риск системной токсичности местного анестетика. Болюс 20 мл анестетика распространяется на 5-6 дерматомов.

Межреберный блок

Прост в исполнении, необходимость в повторных инъекциях делает метод неудобным, необходимая для правильного позиционирования иглы пальпация может быть источником боли, повышенный риск системной токсичности местных анестетиков, а также риск пневмоторакса (хотя, зачастую, пневмоторакс возникает за счет самого перелома и к моменту проведения блока уже установлен плевральный дренаж — от ред.).

Интерплевральный блок

Не лучший выбор при множественных переломах ребер. Труден в исполнении. Через установленный плевральный дренаж происходит утечка анестетика, по этой же причине невозможна длительная инфузия анестетика. Кровь или другая жидкость в плевральной полости может разбавлять местный анестетик. Распределение местного анестетика зависит от гравитации, поэтому, чтобы обезболить конкретную область нужно изменять позицию тела (например, позиция Тренделенбурга для верхних ребер). Необходимы большие дозы местных анестетиков, соответственно существует высокий риск токсичности. В общем, блок непредсказуем и ненадежен.

Использование приспособлений при регионарных методиках

Это, конечно же, ультразвук и нейростимулятор.

Ультразвук (УЗИ)

УЗИ прекрасно подходит для диагностики переломов ребер, гемоторакса и пневмоторакса (отсутствие «скольжения легкого», отсутствие артефакта «хвост кометы»). Однако при множественных переломах ребер УЗИ требует хорошей аналгезии, так как процедура вызывает боль. Выполнение блока под контролем УЗИ значительно облегчает задачу у тучных больных, у больных, находящихся в неудобной позиции, с деформациями спины и т.д. При УЗИ возможна визуализация плевры!

Недостатки: необходимо дополнительное обучение. Трудно определить эпидуральное пространство на грудном уровне. При проведении ЭА доминантной рукой необходимо продвигать иглу, а недоминантной — держать датчик, это делает крайне сложным прием «потери сопротивления» при определении эпидурального пространства. Поэтому одни анестезиологи полагаются только на картинку ультразвука, другие используют специальные приспособления (например, Episure AutoDetect syringe; Indigo Orb, Inc., Irvine, California, USA):

{youtube}EQdCcY-AYcc{/youtube}

При проведении грудного паравертебрального блока нахождение датчика в сагиттальной плоскости создаёт трудности с визуализацией продвижения иглы «in-plane» (т.е. параллельно оси датчика), так как между иглой и поверхностью датчика создается очень тупой угол. В поперечной плоскости игла продвигается «out-of-plane» в латеральном-медиальном направлении, что может способствовать эпидуральному распределению анестетика с вытекающими гемодинамическими последствиями. При межреберном блоке визуализируют межреберный сосудистый пучок и плевру.

Нейростимулятор

Сокращение межреберных мышц вызывает значительную боль. Использование данного метода при множественных переломах ребер крайне ограничено.