Лечение геморрагического инсульта

Перевод с английского: Влад Сербов

Авторы: Oliver Flower and Martin Smith

Оригинальная статья: The acute management of intracerebral hemorrhage. Current Opinion in Critical Care 2011,17:106-114

Введение

• общая смертность от геморрагического инсульта превышает 40%;
• через 6 месяцев только 25% выживших возвращаются к труду, 10-15% — остаются полностью зависимыми от помощи окружающих;
• 85% геморрагических инсультов являются первичными — возникают в результате разрыва мелких пенетрирующих артерий, измененных или поврежденных длительной артериальной гипертензией или амилоидной ангиопатией;
• 70% геморрагических инсультов обусловлены артериальной гипертензией;
• у 73% пациентов в течение первых 24 часов наблюдается рост гематомы.

Ургентная диагностика и терапия

• первая помощь при геморрагическом инсульте должна фокусироваться на предотвращении гипоксии и ограничении роста гематомы: интубация трахеи при 8 и менее баллов по ШКГ, поддержание адекватного АД;
• в первые сутки может возникнуть нестабильность неврологического статуса и гемодинамических показателей, поэтому необходим непрерывный мониторинг в условия отделения интенсивной терапии;
• возможность проведения ургентной нейровизуализации (КТ – «золотой стандарт») является главным условиям для установки правильного диагноза и определения оптимальной тактики;
• для проведения экстренной эвакуации гематомы необходима ангиография-КТ; с целью исключения причин вторичного инсульта (например, опухоли) — ангиография-МРТ.

Лечение в условиях отделения интенсивной терапии

• в специализированных реанимационных отделениях отделении (нейрореанимации) выживаемость больных с геморрагическим инсультом выше, чем в отделениях реанимации общего профиля;
• лечебный нигилизм должен быть исключен с первых же дней: агрессивная терапия является важным залогом благополучного исхода.

Коагуляция

• в 17% случаев геморрагический инсульт возникает у людей, принимающих антикоагулянты. Среди данной популяции пациентов отмечается очень высокая смертность – 67%;
• VIIa рекомбинантный фактор для лечения геморрагического инсульта в настоящее время не рекомендован.

Контроль артериального давления

• поставлен под сомнение прежний подход поддержания высокого давления для адекватной перфузии зоны пенумбры вокруг гематомы. Последние исследования не доказали наличия зоны «ишемической полутени» вокруг гематомы (за исключением массивных гематом);
• наблюдающееся в окружающей гематому зоне снижение потребления кислорода связано с вторичными изменениями, являющимися результатом локального сдавления или выброса медиаторов воспаления (из гематомы), поэтому увеличение перфузии в данном участке не приведет к улучшению потребления кислорода;
• рост гематомы связан с высокими цифрами артериального давления;
• ATACH (Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage) исследование безопасности лечения артериальной гипертензии при геморрагическом инсульте внутривенным никардипином показало снижение смертности в течение 3 месяцев на 20% во всех группах пациентов. Пациента с гематомой более 60 мл и ШКГ менее 8 балов не были включены в данное исследование, поэтому в настоящее время инициировано более качественное исследование ATACH-2;
• в исследовании INTERACT (INTensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial) контрольная группа получала стандартное лечение, в исследуемой группе систолическое АД снижали в течение часа до 140 мм рт.ст. и поддерживали не менее 24 часа. В исследуемой группе снижался объем гематомы и не было отмечено никаких отрицательных эффектов, выбранной лечебной тактики. Однако, так же как и в ATACH, в исследование не были включены пациенты с уровнем сознания менее 6 баллов по ШКГ (возможно наиболее опасной группы в плане агрессивного снижения АД), поэтому в настоящее время инициировано INTERACT-2.
• до тех пор, пока не будут получены новые доказательства эффективного снижения АД, следует использовать рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американской Ассоциации Инсультов:
  — СисАД>200 или СрАД >150 мм рт.ст. без подозрения на увеличение ВЧД: необходимо ургентно снижать АД путем длительной внутривенной инфузией гипотензивного препарата, желательно с мониторингом АД с шагом в 5 минут;
  — СисАД >180 или СрАД >130 мм рт.ст. в сочетании с подозрением на повышение ВЧД: необходим мониторинг ВЧД, а также снижение АД до церебрального перфузионного давления >60 мм.рт.ст.;
  — СисАД >180 или СрАД >130 мм рт.ст. без подозрения на повышение ВЧД: снижение СисАД до 160 или СрАД до 110 под контролем витальных функций (каждые 15 минут).

Нейромониторинг

• мониторинг и коррекция ВЧД рекомендован следующим категориям пациентов: ШКГ менее 8 баллов, признаки транстенториального вклинения, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия;
• в настоящее время существуют рекомендации по поддержанию перфузионного давления мозга при ЧМТ, которые являются не совсем корректным для геморрагических инсультов.

Противосудорожные препараты

• не рекомендуется профилактическое использование противосудорожных препаратов из-за оказываемых ими разнообразных серьёзных побочных эффектов, а также отрицательных результатов исследований (к примеру, CHANT). В тоже время необходимо агрессивное лечение возникших судорог, увеличивающих риск увеличения объёма гематомы;
• неконвульсивная судорожная активность головного мозга приводит к росту гематомы, поэтому желательно проведение ЭЭГ-мониторинга тем пациентам, глубина коматозного состояния которых не соответствуют имеющемуся объему гематомы.

Гликемический контроль

• оптимальный уровень глюкозы крови при геморрагическом инсульте не известен;
• микродиализные исследования головного мозга у больных с геморрагическим инсультом выявили гипогликемию при поддержании стандартных рекомендуемых цифр гликемии в отделении реанимации (4,5 – 6,0 ммоль/л);
• рекомендуется корректировать уровень гликемии только в острой фазе инсульта и только при значении более 10 ммоль/л;
• ранее установленные относительно низкие и узкие показатели гликемии в отделении реанимации приводят к увеличению смертности (исследование NICE-SUGAR).

Профилактика тромбоэмболических осложнений

• симптоматический и асимптоматический тромбоз глубоких вен у больных с геморрагическим инсультом встречается в 3,7% и 40% случаев соответственно, ТЭЛА возникает в 1% случаев;
• с 1-4 дня начала геморрагического инсульта при условии остановки кровоизлияния рекомендуется назначать низкомолекулярные гепарины.

Температурный контроль

• гипертермия является независимым фактором плохого исхода у выживших в течение 72 часов инсультных пациентов.

Нейрохирургические вмешательства

• желудочковое дренирование рекомендовано пациентам с гидроцефалией и угнетением сознания;
• некоторые небольшие исследования показали эффективность удаления гематомы при геморрагическом инсульте, локализованном в задней черепной ямке, в ситуациях: гематома мозжечка более 3 см, сдавление ствола мозга и гидроцефалия;
• в исследовании STICH было рандомизировано 1033 пациента с супратенториальным кровоизлиянием: одной группе в течение 72 часов выполнялась операция, другая группа получала консервативное лечение. Исследование не выявило каких-либо преимуществ хирургического метода лечения. Инициировано новое исследование STICH-2, где хирургическое вмешательство будет проводиться в течение 48 часов у пациентов с лобарной супратенториальной гематомой;
• оптимальное время хирургического вмешательства не известно;
• малоинвазивное хирургическое вмешательство (малоинвазивная краниопункция) улучшает функциональные исходы и является независимым фактором выживаемости;
• в исследовании CLEAR-IVH показана безопасность использования низких доз рекомбинантного тканевого активатора плазминогена для лизиса и аспирации тромба при внутрижелудочковых кровоизлияниях. В процессе завершения находится подобное по дизайну исследование DITCH.

Нейропротекция

• нейропротективная терапия направлена на снижение вторичного повреждения мозга;
• в настоящее время лишь одно пилотное исследование показало эффективность нейропротективного подхода — это исследование с препаратом розувастатин.