Предлагаем Вашему вниманию обзор статьи «Epidural blood patch — myths and legends», напечатанной в 2005 году в канадском анестезиологическом журнале. Данная статья интересна своим критическим подходом к некоторым позициям анестезиологии, считавшихся в течение последних 50 лет совершено незыблемыми.
Введение
Очень интересным представляется заключение проведенного недавно систематического обзора Кокрановской базы данных: «В настоящее время наиболее разумными показаниями для выполнения эпидуральной кровяной заплатки выступают лишь исключительные случаи головной боли такие, как боль, причиной которой явилась субдуральная гематома, а также крайне тяжелая постпункционная головная боль, длительностью не менее недели и приводящая к полной инвалидизации пациента». Данное заключение может показаться довольно странным, если принять во внимание тот факт, что в любом учебнике по анестезиологии написано, что эпидуральная кровяная заплатка является высокоэффективным методом лечения постпункционной головной боли. Несмотря на то, что на протяжении последних 50 лет эпидуральная кровяная заплатка считается наиболее эффективным методом лечения постпункционной головной боли, в действительности существует очень много вопросов, на которые так и не получено чётких ответов: «Следует ли до выполнения эпидуральной кровяной заплатки проводить бактериологическое исследование крови?», «На каком уровне оптимальнее всего выполнять кровяную заплатку: в месте, где выполнялась эпидуральная/спинальная анестезия или на один уровень выше/ниже него?», «Действительно ли необходимо находиться 2 часа в постели после проведения процедуры пломбировки?», «Следует ли избегать любой напряжённой физической деятельности, как это рекомендуется после выполнения кровяной пломбы?»
.
Авторы данной статьи провели огромный анализ доступной англоязычной литературы и попытались найти научно-доказанные ответы на другие не менее актуальные вопросы. Так, они выделили пять областей противоречий, касающихся эпидуральной кровяной заплатки:
- Насколько эпидуральная кровяная пломба эффективна?
- Какой объём аутологичной крови необходим для выполнения эпидуральной кровяной заплатки?
- Через какое время после возникновения головной боли наиболее оптимально проводить пломбировку эпидурального пространства кровью?
- Насколько безопасна процедура наложения эпидуральной кровяной заплатки?
- Какой механизм действия эпидуральной кровяной заплатки?
Какова эффективность эпидуральной кровяной пломбы при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки?
У большинства врачей-анестезиологов, особенно работающих в акушерстве, существует стойкое мнение, что эпидуральная кровяная заплатка – это очень эффективный метод лечения. Однако недавно проведенный Кокрановский обзор опроверг представленное выше представление. Был проведен анализ исследований с 1980 по 2000 год, изучавших использование эпидуральной кровяной пломбы для лечения постпункционной головной боли. Только три исследования были признаны качественными, все остальные были либо нерандомизорованными, либо ненадежными по своим статистическим данным. Можно конечно начать спорить и сказать: «Зачем проводить рандомизированные исследования, если ответы на многие вопросы и так вполне очевидны, к примеру, нужен ли в полёте парашют?». Однако большинство работ по исследованию эффективности кровяной пломбы действительно лишены какой-либо чёткости. Так, многие исследователи не проводят дифференциацию головной боли, как боли после пункции твердой мозговой оболочки тонкой спинальной иглой и боли после эпидуральной анестезии, выполненной иглой диаметра 16-18 G. В то время, многие работы показывают, что эпидуральная кровяная заплатка гораздо эффективнее в лечении постпункционной головной боли после спинальной (95%), чем после эпидуральной (30-75%) анестезии. По другим же данным, эпидуральная кровяная пломба успешно купируют головную боль лишь у 50% женщин, 40% нуждаются в выполнении повторной заплатки. Оценка эффективности кровяной заплатки должна проводиться не сразу после проведения процедуры. Так как в первые часы болеутоляющий эффект отмечает большинство пациентов, несколько позже у многих регистрируется рецидив болей, причём у 30% пациентов боль имеет выраженную интенсивность.
Когда и как следует выполнять эпидуральную кровяную заплатку?
Среди анестезиологов существуют значительные вариации в показаниях к проведению и в технике выполнения эпидуральной кровяной пломбы. Следует отметить, что предложивший 50 лет назад эпидуральную кровяную заплатку хирург в своей практике использовал всего 2 мл аутокрови пациента. При этом он утверждал, что кровяная пломба успешна в 100% случаев. С течением времени появилось очень много рандомизированных исследований, которые сперва доказывали, что в эпидуральное пространство нужно вводить 10 мл аутокрови, затем исследователи утверждали, что необходимо использовать 20 мл крови, совсем недавние же результаты исследований уже предполагают, что наиболее оптимальный терапевтический результат достигается при введении в эпидуральное пространство 30 мл крови или, по крайней мере, такого объёма крови, который может спокойно перенести пациент (до момента возникновения боли в месте введения). Была замечена интересная закономерность, что эффективность эпидуральной кровяной пломбы зависит от выраженности постпункционной головой боли: чем сильнее головная боль, тем лучше эффект кровяной заплатки. Кроме того, эффективность кровяной пломбы зависит и от времени её проведения. Общепринятым считалось, что оптимальное время для выполнения эпидуральной кровяной заплатки – 24-48 часов после возникновения головной боли. Однако современные проспективные исследования опровергли это положение, было доказано, что наиболее эффективными оказались кровяные заплатки, наложенные через неделю после наступления постпункционной головной боли. Если же кровяная заплатка была выполнена в течение первых 48 часов, то вероятность повторной процедуры пломбировки эпидурального пространства кровью была максимальной.
Нужно ли выполнять эпидуральную кровяную пломбу, когда симптомы постпункционной головной боли ещё не появились? Традиционный подход к этому вопросу, описанный в каждом учебнике по акушерской анестезиологии, заключается в следующем: если при выполнении эпидуральной анестезии была верифицирована непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, то эпидуральный катетер необходимо установить на один уровень выше или ниже места случайной пункции, а перед удалением катетера в эпидуральное пространство ввести аутокровь. Эффективность этого подхода продолжает дискутироваться. Так, авторы одних исследований утверждают, что вероятность возникновения постпункционной головной боли после эпидуральной кровяной заплатки составляет от 5-20% до 40-80%, однако, в любом случае, это гораздо меньший риск, чем в случае, если вообще ничего не делать, когда вероятность постпункционной головной боли составляет 75-90%. Авторы же других исследований доказывают, что половине пациентов, которым была проведена кровяная пломба, понадобилось повторное проведение процедуры пломбировки эпидурального пространства кровью. Кроме того, у 10-40% пациентов постпункционная головная боль была не выраженной и, соответственно, показания для проведения кровяной заплатки у них отсутствовали. Также нельзя не отметить набирающую всё большую популярность методику оставления эпидурального катетера в субарахноидальном пространстве. Применение такой тактики значительно уменьшает вероятность возникновения головной боли, что, по всей видимости, обусловлено возникновением воспалительной реакции, ускоряющей закрытие постпункционного отверстия в твёрдой мозговой оболочке. Возможно, исходя именно из этих позиций, эпидуральная кровяная заплатка, выполняемая с профилактической целью, проводится всего лишь в 3% акушерских госпиталей Англии.
Эпидуральная кровяная пломба «очень безопасна»
Большинство работающих в акушерстве анестезиологов считают, что эпидуральная кровяная заплатка «очень безопасна». Главная причина данного заблуждения заключается в том, что ни в одном отделении акушерской анестезиологии не возможно собрать достаточное количество клинических случаев выполнения эпидуральной кровяной пломбы, чтобы статистически правильно оценить вероятность возникновения возможных осложнений этой процедуры. В литературе описано (case report) достаточное количество различного рода осложнений, которые случились во время или после выполнения эпидуральной кровяной пломбы: внутричерепная субдуральная гематома, парез лицевого нерва, парез отводящего нерва, судороги, асептический менингит, асептический арахноидит, синдром конского хвоста (cauda equina). Также существует много менее значимых, но достаточно часто встречаемых побочных эффектов кровяной заплатки: преходящая брадикардия (вызванная изменением внутричерепного давления), почти всегда присутствующие незначительная фебрильная реакция и боль в спине, симптомы раздражения мозговых оболочек, инфекция. Иногда боли в спине настолько выражены, что они значительно ограничивают мобильность пациента, в таких случаях следует всегда исключать субдуральную, субарахноидальную или спинальную гематому. Было доказано, что, если кровь проникает из эпидурального пространства в субарахноидальное, то это может вызвать асептический менингит или арахноидит. Совсем недавно в литературе был описан случай параплегии и синдром конского хвоста после выполненной эпидуральной кровяной пломбы. До сих пор нет ответа на вопрос: «Следует ли выполнять повторные кровяные заплатки?». Ведь повторная кровяная пломба совсем необязательно принесёт облегчение больному, повторная кровяная пломба – это риск повторной пункции твёрдой мозговой оболочки, при которой имеющаяся постпункционная головная боль может стать ещё сильнее.
Заключение
Таким образом, эпидуральная кровяная заплатка — это не панацея. Гораздо лучше предупредить развитие головной боли, чем её лечить, так как терапия постпункционной головной боли достаточно несовершенна и по этому поводу всё ещё остаётся очень много вопросов. Совсем недавно в широкую практику анестезиологии были введены специальные устройства, основное предназначение которых заключается в предупреждении непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки: Epidrum (система совершенного определения эпидурального пространства), Episure (шприц автоматического обнаружения потери сопротивления), Sound-enabled device to measure pressure (звукоиздающее устройство для измерения давления во время продвижения эпидуральной иглы). На все эти устройства возлагаются большие надежды в профилактике возникновения постпункционной головной боли.
Источник: Can J Anaesth 52 (2005), pp. R1–R5
Автор: Mike Paech MBBS FRCA FANZCA FFPMANZCA DM
