European Journal of Anaesthesiology — Декабрь — 2010

Регионарная анестезия и антитромботические препараты: рекомендации Европейского общества анестезиологов.

Целесообразность выполнения нейроаксиальной анестезии у пациентов получающих антитромботические препараты достаточно спорна по причине высокого риска возникновения спинальной или эпидуральной гематомы.

Выполнение нейроаксиальной анестезии возможно через 7-10 дней после приёма клопидогреля, тиклопидина или празугреля. Приём аспирина не является противопоказанием для спинальной или эпидуральной анестезии. Нейроаксиальная анестезия противопоказана пациентам, получающим непрерывно антикоагулянтные препараты в терапевтических дозировках.

Не рекомендуется использование регионарных нейроаксиальных методов анестезии в кардиохирургии по причине высокого риска эпидуральной (спинальной) гематомы. Если при выполнении нейроаксиальной блокады была получена кровь, то выполнение полной гепаринизации возможно не ранее чем через 6-12 часов после пункции.

Пункция или удаление катетера могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 часов после использования нефракционированного гепарина, а также не ранее 12 или 24 часов при применении нефракционированного гепарина в профилактической или лечебной дозе, соответственно.

Интраоперационную антикоагуляцию нефракционированным гепарином можно проводить через 1 час после нейроаксиальной анестезии.

Проведение послеоперационной тромбопрофилактики возможно через 4 часа после спинальной или эпидуральной анестезии.

Подробнее см. резюме рекомендаций Европейского общества анестезиологов по применению регионарной анестезии и антитромботических препаратов.

Руководство по использованию не анестезиологами пропофола в гастроинтестинальной эндоскопии: Европейское общество по гастроинтестинальной эндоскопии, Европейское общество медицинских сестер гастроэнтерологии и эндоскопии, Европейское общество анестезиологов.

Несмотря на то, что эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия могут быть выполнены без седации, пациенты гораздо лучше переносят эти процедуры, когда используется техника седации.

В сравнении с традиционной седацией, основанной на применении бензодиазепина +/- опиоида, при использовании седации пропофолом отмечается меньшее количество побочных реакций, уменьшается время седации и пробуждения от неё, пациенты после процедуры отмечают большую удовлетворенность процедурой, а эндоскописты отмечают лучшие условия при выполнении исследования.

Применение седации эндоскопистами или медицинскими сестрами требует прохождения специальных обучающих курсов, в программу которых включены основы базового и улучшенного жизненного обеспечения (BLS и ACLS).

Перед каждой процедурой седации необходимо определять такие факторы риска возможных осложнений, как физический статус пациента по системе ASA и класс дыхательных путей по Mallampati. Плохое состояние здоровья, пожилой возраст и ожирение также относятся к факторам риска развития кардиопульмональных осложнений и смертности. Высокий класс по ASA и Mallampati, наличие других фактором риска являются показанием для проведения седации анестезиологом.

Пациент, которому проводится седация должен быть под постоянным наблюдением персоны, проводящей седацию.

Внутривенный доступ должен быть обеспечен при помощи катетера (а не «иглы-бабочки») до момента полного восстановления сознания пациента.

Во время седации показано непрерывное использование кислорода.

Всем пациентами необходимо проводить польсоксиметрический мониторинг и автоматическое измерение артериального давления (интервал 3-5 минут). Пациентам с болезнями сердца или легких показан непрерывный мониторинг ЭКГ.

В зависимости от сложности эндоскопической процедуры может быть использована техника поверхностной или глубокой седации. Пропофол вводится дискретно болюсно или непрерывно с помощь перфузора.

Наиболее частыми осложнениями седации являются гипотензия и гипоксемия. Гипотензия должна корригироваться инфузией жидкости и при необходимости введением катехоламинамов. Лечение гипоксемии должно включать прекращение введения пропофола, обеспечение проходимости дыхательных путей, санацию, кислород, а также введение флюмазенила/налаксона, если при седации были использованы бензодиазепины/опиоиды. При неэффективности вышеуказанных мероприятий необходимо прервать эндоскопическое исследование и начать масочную вентиляцию.

После проведенной седации необходимо обязательно оценивать психомоторную функцию пациента, используя для этого стандартные шкалы.

Инфузионная и трансфузионная терапия в акушерстве.

На сегодняшний день, всё еще продолжают оставаться спорными вопросы инфузионной терапии при родах. Областью данного обзора ограничена исследованием методов инфузионной терапии при нейроаксиальной блокаде (как при естественных родах, так и при операции кесарево сечение), а также при острой кровопотери.

Во время неосложненных естественных родов прием прозрачных жидкостей (вода, сок без мякоти, кофе, чай и др.) улучшает комфорт родильницы и не связан с увеличением материнского риска. Женщины, которым предстоит кесарево сечение, при отсутствии осложнений могут выпить небольшое количество жидкости за два часа до операции, в случае же наличия рисков легочной аспирации (ожирение, диабет, предикторы трудной интубации) приём жидкости до операции должен быть ограничен.

За 30 минут перед применением нейроаксиального обезболивания или анестезии целесообразно выполнять прегидратацию, используя для этого растворы кристаллоидов. В случае возникновения гипотензия возможно использование и коллоидных растворов, при этом предпочтение следует отдавать гидроксиэтилкрахмалам. Необходимо помнить, что растворы коллоидов могут быть причиной возникновения аллергических реакций и нарушения почечной функции.

Послеродовые кровотечения являются ведущей причиной материнской смертности во всём мире, кроме Европы и США, где экстренная доступность компонентов крови не представляет собой проблему. В настоящее время нет никакого согласия относительно лучшей жидкостной стратегии при остром кровотечении у беременных, а также во время и после родов. Возможно применение кристаллоидов, коллоидов, их сочетаний; есть работы, показывающие эффективность использования гипертонического раствора NaCl. Показанием для трансфузии эритроцитарной массы служит снижение гемоглобина ниже 70 г/л или гематокрита менее 0,21. Трансфузия свежезамороженной плазмы, как правило, показана при продолжающемся кровотечении, а также увеличении лабораторных показателей АЧТВ и (или) ПВ в 1,5 и более раза. При массивном кровотечении трансфузию СЗП следует начинать раньше, так как данные лабораторных тестов коагуляции могут еще не успеть среагировать на кровопотерю. В данном случае показанием для переливания СЗП будет выступать необходимость в трансфузии эритроцитарной массы. Здравый смысл подсказывает, что оптимальным соотношением СЗП и эритроцитарной массы будет 1:1, хотя по этическим и эпидемиологическим причинам соблюсти данную пропорцию не всегда возможно. Уровень тромбоцитов необходимо поддерживать на уровне не менее 50 × 109 л−1, используя трансфузию тромбоцитарной массы. Снижение уровня фибриногена до 1 г/л, а по некоторым данным до 2 г/л является показанием для использования концентрата фибриногена или криопреципитата.

Использование больших концентраций кислорода во время колоректальных операций уменьшает концентрацию серотонина в плазме крови и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты.

Ишемия кишечника является постоянным спутников колоректальной хирургии, она приводит к повышению уровня серотонина крови. Известно, что серотинин является мощным пусковым фактором развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Целью исследования стало определение уровня серотонина во время и после колоректальной операции, а также выраженности ПОТР при нормальной и высокой концентрации вдыхаемого кислорода во время анестезии.

Первая группа пациентов получала 80% кислород, 20% закись азота и десфлюран. Вторая группа больных получала 30% кислород, 70% закись азота и десфлюран. Оценивался уровень оксигенации крови и тканей, уровень серотонина в плазме крови и тромбоцитах, а также наличие или отсутствие ПОТР.

Результаты исследования показали, что при колоректальных операциях анестезия с концентрацией вдыхаемого кислорода 80% значительно уменьшает уровень серотонина крови и тромбоцитов и, что самое главное, значительно снижает частоту возникновения послеоперационной тошноты и рвоты (примерно в 5 раз).

Эффективность перфеназина в профилактике послеоперационной тошнот и рвоты: систематический обзор.

Несмотря на появление новых антиэметиков, направленных на предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), в современных руководствах перфеназин рекомендуется в качестве препарата, используемого в мультимодальной терапии ПОТР у пациентов высокого риска, требующих более двух антиэметических препаратов.

Целью исследования стала оценка эффективности и безопасности перфеназина в профилактике ПОТР у взрослых и детей.

В общей сложности было проанализирована 11 больших исследований с 1965 по 1999 год. Было получены следующие выводы. Эффективная доза перфеназина составила 5 мг у взрослых и 0,07 мг/кг у детей. Не было получено значительной разницы в эффективности перфеназина в сравнении с ондансетроном, дроперидолом и дексаметазоном. Из наблюдаемых побочных эффектов была отмечена только транзиторная седация, которая была отмечена лишь в незначительном количестве случаев.

Таким образом, в профилактике ПОТР у детей и взрослых перфеназин является достаточно эффективным и не имеющим серьезных побочных эффектов лекарственным препаратом.

Противорвотная эффективность комбинации метоклопрамида с димедролом при контролируемом пациентом обезболивании морфином: рандомизированное контролируемое исследование.

Задачей исследования состояла в том, что бы оценить эффективность комбинации метоклопрамида и димедрола, в сравнении с их моновариантным применением, в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты при контролируемой пациентом анальгезии морфином.

За период 2007-2008 года было исследовано 200 женщин после операции гистерэктомии. Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от получаемых препаратов: первая – морфин, вторая — морфин и метоклопрамид, третья – морфин и димедрол, четвертая – морфин, метоклопрамид и димедрол. Димедрол вводился в дозе 6 мг, метоклопрамид – 5 мг. С целью профилактики в послеоперационном периоде тошноты и рвоты пациентки всех четырех групп после индукции анестезии получали 4 мг дексаметазона. Между рандомизированными группами были сравнены частота развития тошноты, рвоты, зуда, уровень седации и боли, а также потребление морфина.

Результаты данного исследования продемонстрировали, что комбинация метоклопрамида с димедролом, в сравнении с метоклопрамидом или димедролом, применяемых по отдельности, уменьшает частоту возникновения и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты у больных, которым проводится послеоперационное обезболивание морфином по методике пациент-контролируемого обезболивания (PCA).

Высокий индекс массы тела у детей является фактором риска интраоперационной гипотензии.

Наличие ожирение у ребенка является фактором риска многих периоперационных осложнений. Гипотензия является хорошо известным осложнением анестезии, как у взрослых, так и у детей.

Целью этого обсервационного исследования явилось сравнение частоты возникновения гипотензии у детей с высоким и нормальным индексом массы тела во временной период от индукции анестезии до разреза кожи.

19400 мальчиков и девочек (в примерно одинаковом отношении) в возрасте от 2 до 17 лет были рандомизированы на две группы в зависимости от значения индекса массы тела. На основании данных электронных мониторных систем регистрировали эпизоды артериальной гипотензии в период от введения в анестезию до разреза кожи хирургом.

Единичный эпизод гипотензии был отмечен у 36,8% пациентов, три и более эпизода гипотензии наблюдались у 8,3% детей. Была обнаружена связь между вероятностью возникновения гипотензии во время анестезии и более высоки статусом ребенка по шкале ASA, использованием при индукции пропофола, предшествующей гипотензии, возрастом и длительностью периода от индукции до разреза.

Главным выводом исследования стало заключение, что дети с высоком индексом массы тела, в сравнении с детьми, имеющими нормальный вес, имеют гораздо большую вероятность возникновения артериальной гипотензии после индукции анестезии.

Дексмедетомидин или фентанил, как адъюванты пропофолу: сравнительное исследование комбинаций препаратов при экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии у детей.

Целью исследования стало сравнение эффективности и безопасности дексмедетомидина и фентанила при их применении с пропофолом во время экстракорпоральной литотрипсии у детей.

50 детей (возраст 3-8 лет, ASA І-ІІ класс) были рандомизированы на две группы в зависимости от того какой адъювант применялся в дополнение к пропофолу (дексмедетомидин или фентанил). Оба адъюванта вводились в примерно одинаковых дозировках: нагрузочная доза 0,7 мкг/кг за 10 минут и поддерживающая доза 0,3 мкг/кг/час. Индукция и поддержание анестезии проводились инфузией пропофола с целью поддержания значения биспектрального индекса на уровне 40-60.

Проведя анализ полученных результатов, исследователи пришли к следующим выводам. Обе комбинации анестетиков (как сочетание с пропофолом фентанила, так и дексмедетомидина) одинаково эффективны и хорошо переносятся детьми во время экстракорпоральной литотрипсии. Однако комбинация пропофол/дексмедетомидин связана с достоверно меньшим потреблением пропофола во время анестезии, более длительным периодом обезболивания после анестезии, а также более низкой частотой возникновения гиповентиляции во время процедуры.