European Journal of Anaesthesiology — Август — 2010

Трахеостомия у пациентов находящихся в критическом состоянии.

Трахеостомия выполняется приблизительно 25% пациентам, находящимся на лечении в отделении реанимации. Основными показаниями для трахеостомии являются необходимость проведения продленной искусственной вентиляции легких, трудности в отучении от вспомогательной вентиляции, а также необходимость осуществления адекватной санация и защиты дыхательных путей. Трахеостомия переносится пациентами гораздо комфортнее, чем стандартная интубация трахеи. Тактика максимально раннего выполнения трахеостомии реанимационным больным не влияет на конечные показатели выживаемости. Наиболее распространенным видом трахеостомии является техника чрескожной дилятационной трахеостомии, которая может быть выполнена у постели больного. Хирургическая трахеостомия чаще всего используется в ситуации сложной анатомии шеи или при неудачной попытке чрескожной трахеостомии. Остаётся не ясным, какой из чрескожных методов трахеостомии наиболее безопасен для пациентов с точки зрения послеоперационных осложнений. Возможно, применение во время процедуры чрескожной трахеостомии эндоскопического и ультразвукового контроля помогает уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений. Процедура декануляции трахеостомических больных часто откладывается, поэтому необходимо привлекать к консультированию этих пациентов врачей-интенсивистов, что должно помочь в выработке своевременного решения об удалении больному трахеостомической трубки.

Частота возникновения и влияние на пациентов событий, отвлекающих внимание анестезиолога, возникающих во время проведения индукции общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах.

Отвлечение от лечебного процесса снижает качество проводимой работы и увеличивает риск возникновения ошибок. Остаются не изученными распространенность и значимость отвлекающих факторов на работу анестезиологической бригады во время критических этапов анестезиологического обеспечения. Целью этого исследования был анализ частоты встречаемости, причин возникновения, а также значимости для пациентов факторов, способных отвлекать внимание анестезиолога во время периода вводного наркоза.

В исследовании участвовало двадцать девять анестезиологических бригад. Проводилась видеозапись периода индукции общей анестезии. Полученные видеозаписи были проанализированы двумя исследователями, которые, используя оценочную систему, разделили все отвлекающие внимание события по категориям в зависимости от источника и причины возникновения, характера и продолжительность действия, а также влияния на состояние пациента и результативность работы анестезиологической бригады.

Результаты исследования показали, что отвлекающие внимание события встречаются с достаточно большой частотой и причины их возникновения очень разнообразны. Исследователи обнаружили, что за время индукции анестезии в среднем присутствовало около пяти отвлекающих факторов, причем один случай длился в течение 39,5% наблюдаемого периода времени. Отвлекающие внимания события оказали значительное влияние на работу анестезиологической бригады в 21,8% случаев и имели негативное воздействие на пациентов в одной пятой доли случаев.

Заключение. Случаи, отвлекающие внимание анестезиологической бригады, являются частыми событиями во время проведения вводной анестезии и оказывают значительное влияние на качество проводимого анестезиологического обеспечения. Будущее исследование должно разработать и внедрить профилактическую стратегию, способную снизить вероятность возникновения отвлекающих внимание анестезиолога инцидентов во время проведения им важных этапов анестезии, когда в работе должны преобладать бдительность и спокойствие.

Значения Б-типа натрийуретического пептида у пациентов, переносящих ортопедическую операцию: проспективное исследование.

Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения представляют существенную угрозу для пациентов, которым выполняется ортопедическая операция.

В проведенном исследовании, пациентам, которым планировалось ортопедическое хирургическое вмешательство, в предоперационном периоде определялся уровень Б-типа натрийуретического пептида (БНП) Определение соответствия уровня БПН с вероятностью возникновения у пациентов в раннем послеоперационном периоде сердечно-сосудистых осложнений было главной конечной точкой исследования. Второй конечной точкой был анализ сердечно-сосудистых событий, развившихся в течение первого года после проведенной операции.

Результаты исследования показали, что предоперационный уровень БНП был значительно больше у тех пациентов, у которых после операции в больнице возникли сердечно-сосудистые осложнения.

Таким образом, предоперационного уровень БНП может прогнозировать вероятность развития ранних и поздних сердечно-сосудистых осложнений после ортопедических операций. Использование показателя БНП в дополнение к методике оценки кардиального риска, изложенной в руководстве Американского Колледжа по Кардиологии/Американской Ассоциации Сердца может быть полезным инструментов в определении предоперационной тактики ведения пациентов готовящихся к ортопедическим операциям.

Факторы, определяющие результат операции поясничной дискэктомии: предварительное исследование.

Одна треть пациентов, перенесших поясничную дискэктомию, продолжают и после операции страдать постоянной поясничной болью.

Главной целью данного исследования стало нахождение связи между характером исходов операций поясничных дискэктомий (определяемых с использованием модифицированных критериев Stauffer-Coventry) и значением дооперационного уровня болевого порога к электрическому стимулу.

Было проведено проспективное пилотное исследование, в котором приняли участие 39 пациентов. В предоперационном периоде проводилось тестирование выраженности болевых ощущений с использованием опросника Макгилла Пэйна (McGill Pain Questionnaire) и шкалы беспокойства и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), кроме того, осуществлялось количественное измерение уровня болевого порога в ответ на проводимую электростимуляцию. До и после операции измерялась концентрация метаболитов оксида азота. С использованием методов гистологии и иммуногистохимии проводилось измерение уровня фосфолипазы А2 в ткани иссеченного межпозвоночного диска.

Исследование показало, что у десяти пациентов (26%) результат проведенного оперативного лечения был неудовлетворительным. У пациентов с удовлетворительным оперативным результатом определялся больший дооперационный порог восприятия боли по поврежденному дерматому, значение которого уменьшалось через 2 месяца после операции. Кроме того, у этих пациентов в предоперационном периоде, а также через 18 часов после операции была зарегистрирована более низкая концентрация метаболитов оксида азота в спинномозговой жидкости. Большой уровень беспокойства и депрессии (определенные по шкале HADS) до операции, а также большая интенсивность боли через 4 и 24 часа после операции ассоциировались с неудовлетворительным оперативным результатом.

Заключение: Пациенты с удовлетворительным оперативным результатом в пред- и послеоперационном периоде демонстрируют меньшие значения порога восприятия боли, а также уровня концентрации устойчивых метаболитов оксида азота в спинномозговой жидкости. Пациенты с неудовлетворительным результатом операции поясничной дискэктомии перед оперативным вмешательством испытывают большее беспокойство и тревогу, а в раннем послеоперационном периоде имеют большую выраженность болевых ощущений. Эти результаты должны стать поводом для проведения более широкого проспективное обсервационного исследования.

Неудовлетворительное прогностическое значение шкал EuroSCORE и CARE, используемых для прогноза периоперационной летальности у 80-летних пациентов, оперированных по поводу стеноза аортального клапана.

Несмотря на то, что уровень кардиохирургии продолжает постоянно улучшается, у оперируемых пациентов старше 80-ти лет наблюдается большая послеоперационная летальность и частота развития осложнений, с которыми связано более длительное пребывание в отделении реанимации. Таким образом, в выборе лечебной тактики очень важным является правильное определение риска операции.

Целью исследования была оценка и сравнение прогностической эффективности шкал EuroSCORE и CARE, используемых для прогноза периоперационной смертности среди 80-летних пациентов, которым выполняется протезирование аортального клапана по поводу стеноза аортального клапана, а также сравнение полученных результатов с группой пациентов более младшего возраста.

Результаты исследования показали плохую прогностическую значимость шкал EuroSCORE и CARE в оценке риска периоперационной летальности у пациентов старше 80-ти лет после операций на сердце, особенно протезирования аортального клапана. Таким образом, оценка степени периоперационного риска и принятие решения о целесообразности оперативной коррекции аортального стеноза у пациентов возрастной группы старше 80-ти лет не должны проводиться только с использованием шкал риск EuroSCORE и CARE.

Контролируемая по значению биспектрального индекса седация пропофолом пациентов после операции на сердце: сравнение автоматической системы доставки анестетика с классической методикой введения пропофола, где изменение скорости доставки анестетика осуществляемым вручную медицинским персоналом.

Как правило, после проведенной операции на сердце, в соответствии с клинической ситуацией, пациентам в реанимации ещё некоторое время осуществляется седация. Электрофизиологические данные электроэнцефалографии, полученные, к примеру, при помощи методики определения биспектрального индекса (BIS) могут быть использованы для оптимизации проводимой седации. В данном исследовании авторы попытались дать оценку работе автоматической системы доставки анестетика с обратной связью, используемой для осуществления BIS-контролируемой седации (Сlosed-loop anaesthesia delivery system: CLADS) пациентам, которым была выполнена операция на открытом сердце.

Исследуемым пациентам (41 пациент, возраст 18-65 лет) в послеоперационном периоде проводилась седация пропофолом. Все пациенты были разделены на две группы: CLADS – группу, в которой седация проводилась с использованием автоматической системы с механизмом обратной связи, и manual–группу, где уровень седации корректировался медицинским персоналом вручную, изменением скорости введения пропофола. Для подержания адекватного уровня седации использовалось целевое значение показателя BIS, принятое за 70. В процессе проводимой седации осуществлялось отлучение пациентов от ИВЛ. Экстубация трахеи проводилась на фоне нормальных показателей гемодинамики и гомеостаза, нормотермии и ясного сознания.

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность автоматической системы доставки анестетика (сlosed-loop anaesthesia delivery system) для осуществления седации пациентам после операции на сердце. Так, достижение целевого уровня биспектрального индекса (70 +/- 10) было значительно выше в CLADS-группее, чем в группе, в которой проводилось ручное изменение скорости введения пропофола, которое занимало время и отвлекало внимание медицинского персонала.

Сравнение значений центральной и смешанной венозной сатурации крови во время операции трансплантации печени, выполняемой пациентам по поводу цирроза печени: результаты предварительного исследования.

Операция по трансплантации печени сопряжена с серьезными гемодинамическими сдвигами, требующими постоянного мониторинга сердечного выброса и показателей оксиметрии. Смешанная венозная сатурация (SvO2) представляет собой интегральный показатель, характеризующий уровень потребления кислорода, значение сердечного выброса и концентрацию гемоглобина. Измерение центральной венозной сатурации (ScvO2) может быть проведено непосредственно в крови системы верхней полой вены, полученной при аспирации из центрального венозного катетера. Определение ScvO2 позиционируется, как альтернативная SvO2 методика, используемая для интраоперационного мониторинга гемодинамики.

Целью данного исследования было определение уровня соответствия между значениями SvO2 и ScvO2 во время preanhepatic и neohepatic периодов трансплантации печени. В исследование проводилось измерение артериальной сатурации (SaO2), гемоглобина, сердечного выброса, SvO2, ScvO2, потребления, доставки и экстракции кислорода (VO2, DO2 и EO2, соответственно). Все измерения проводились во время preanhepatic-периода и через 30-40 минут после реваскуляризации графта (печени донора).

Проведенное исследование продемонстрировало хорошее соответствие между значениями SvO2 и ScvO2 во время preanhepatic-периода, а также значительное несоответствие между этими показателями после периода реперфузии трансплантата печени, когда во время наблюдаемого увеличения VO2 и связанного с этим падения SvO2 показатель ScvO2 никак не изменялся, что, вероятнее всего, являлось отражением наличия неполного смешивания висцеральной венозной крови в правом предсердии. Кроме того, в проводимом исследовании забор венозной крови осуществлялся из правого предсердия, что не может быть выполнено при использовании обычного центрального венозного катетера, когда кончик катетера должен находиться в верхней полой вене. Следовательно, при осуществлении гемодинамического мониторинга во время операции трансплантации печени показатель ScvO2 не может быть эквивалентом показателю SvO2.

Мониторная система PediaSat, предназначенная для постоянного измерения SvO2, не отражает достоверное значение центральной венозной оксигенации.

Целью настоящего исследования явилось сравнение точности измерения показателя центральной венозной оксигенации, определенного с использованием новой мониторной системы PediaSat Oximetry Catheter и измеренного рутинным методом лабораторной оксиметрии крови.

В исследовании участвовали дети и подростки, которым выполнялись ортопедические, кардиохирургические или краниофациальная операции, связанные с большим объемом интраоперационной кровопотери. Для определения показателей центральной венозной оксиметрии перед операцией в верхнюю полую вену устанавливался центральный венозный оксиметрический катетер (SPediaSatcvO2).

Проведенное исследование показало, что во время обширных хирургических вмешательств, проводимых у подростков и детей, окиметрическая система PediaSat не отражает достоверно значение центральной венозной сатурации, измеренной привычной лабораторной методикой.