Философия менеджмента дыхательных путей

Введение

Знания и навыки по поддержанию проходимости дыхательных путей имеют в анестезиологии фундаментальное значение, в тоже время, клинические подходы и оборудование, необходимые для менеджмента дыхательных путей, могут очень сильно варьировать и заключаться, к примеру, в использовании кетамина в качестве моноанестезии, в применении техники фиброоптической интубации в сознании и др.

Представьте, что Вам необходимо провести анестезию пациенту с опухолью шеи, вызывающей обструкцию дыхательных путей. Что Вы будите делать в этой ситуации? Какую тактику изберёте? Может быть, Вам вообще не стоит браться за этого пациента и лучше пройти дальнейшее обучение?

Задачами данного мастер-класса являются развитие у Вас более глубокого понимания тех клинических ситуаций, при которых возникают сложности с проходимостью дыхательных путей; обучение рациональному использованию оборудования, которым Вы владеете, а также помощь в выборе дополнительной медицинской техники, полезной в менеджменте дыхательных путей, и которой у Вас пока ещё нет.

Делайте всё максимально просто

Менеджмент дыхательных путей должен быть предельно ясным и максимально простым. Не следует использовать сложные техники, когда в этом нет особой необходимости, так как это может значительно увеличить риск дополнительных осложнений.

Постарайтесь предвидеть проблему заранее

Большинство возникающих при менеджменте дыхательных путей проблем связаны с отсутствием предвидения и прогнозирования сложившейся критической ситуации, а также с отсутствием понимания всей серьёзности происходящей катастрофы. Существуют определённые группы пациентов, у которых трудности с дыхательными путями во время проведения анестезии случаются достаточно часто. Вот приблизительный список этих пациентов:

Обязательно проведите оценку дыхательных путей пациента перед анестезией. Всё ли хорошо? Может ли пациент в лежачем положении, особенно когда засыпает, дышать свободно? Нарушение дыхания во время сна в положении лежа является сильным прогностическим признаком трудной вентиляции лёгких после индукции анестезии.

Оцените свои силы и возможности

Задайте себе вопрос: «Достаточно ли у меня опыта, технических навыков и оборудования, чтобы приступить к анестезии этого пациента?» Если ответ будет отрицательным, то обратитесь за помощью к своим коллегам-анестезиологам до того, как пациент попал в критическую ситуацию. Возможно, будет правильным обсудить пациента с хирургами и отложить операцию, чтобы потом более опытный коллега смог Вам помочь. Если такого рода помощь не возможна, то рассмотрите возможность по транспортировке пациента в другую клинику.

Сохранение у пациента ясного сознания – наилучшая защита дыхательных путей

Находясь в сознании, пациент поддерживает проходимость дыхательных путей самостоятельно, поэтому спросите себя: «Нужно ли, вообще, этому пациенту быть без сознания во время операции? Не лучше ли провести операцию под местной анестезией?

В тоже время регионарная анестезия не является панацеей от проблемы трудных дыхательных путей. Казалось бы, регионарная анестезия не выключает сознания пациента, а, значит, позволяет обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей на протяжении всей операции. Однако давайте снова вспомним описанного ранее пациента с опухолью шеи и попробуем написать список всех преимуществ и недостатков регионарной техники в случае её использования у данного больного:

Представьте, что Вы сделали регионарный блок, а он не работает. Если пациент психологически неустойчив (истерик), то ажитация может ещё больше усугубить обструкцию дыхательных путей, вызвав их полное закрытие. В данном случае менеджмент дыхательных путей уже будет ситуацией экстренной, являющейся гораздо опасным вариантом развития событий, нежели плановая ситуация.

Когда Вы планируете проведение регионарной анестезии пациенту с потенциально трудными дыхательными путями, то Вы должны понимать, что существует определенный риск развития тяжелых осложнений анестезии (к примеру, внутрисосудистое введение местного анестетика, парез диафрагмального нерва, пневмоторакс, анафилаксия и прочее), требующих осуществления менеджмента дыхательных путей. Поэтому для большинства анестезиологов в ситуации трудных дыхательных путей недостатки регионарной анестезии значительно перевешивают потенциальные преимущества этого вида анестезии.

В тоже время, совсем не лишним будет вспомнить клинический случай, который произошел несколько лет назад в Уганде. 30-летеней женщине, страдающей гигантским зобом (масса около 1,9 кг), была выполнена операция тиреоидэктомия под местной анестезией. На протяжении всей операции пациентка чувствовала себя абсолютно комфортно, а послеоперационный период прошел гладко и без каких-либо осложнений. Это пример правильного выбора вида анестезии в отдалённом сельском госпитале, в котором нет ни адекватных для менеджмента дыхательных путей условий и оборудований, ни обладающего достаточным опытом анестезиолога.

Не секрет, что не всякая общая анестезия требует обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубку, поэтому:

Если в интубации нет необходимости – не интубируй!

Стратегии по улучшению навыков менеджмента трудных дыхательных путей

Практикуйте оценку дыхательных путей при каждом возможном случае

Оценка статуса дыхательных путей пациента должна стать обязательным пунктом предоперационного осмотра пациента. Оценка дыхательных путей очень проста и занимает всего 2-3 минуты времени. Также очень важно проводить последующий анализ и сравнение результатов Вашего прогнозирования со сложившейся во время наркоза ситуацией. Такая тактика позволяет существенно улучшить опыт прогнозирования трудных дыхательных путей.

Прогнозирование ситуации трудной вентиляции/интубации будет темой нашего следующего мастер-класса, однако хотелось бы сразу обратить Ваше внимание, что предсказать трудные дыхательные пути со 100% уверенностью не возможно. Часто бывает так, что прогностические шкалы предсказывают большие сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей, в реальной же клинической ситуации всё оказывается довольно благополучно. Или, наоборот, нередки ситуации, когда предоперационный осмотр не выявил никаких трудностей с дыхательными путями, а во время анестезии мы внезапно сталкиваемся с непредвиденными сложностям. Таким образом, очень важно всегда иметь план «Б» на случай непредвиденной трудной интубации/вентиляции.

Когда Вы столкнулись с непредвиденными сложностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, то будет полезным вернуться назад к предоперационной оценке и ответить на вопросы: «Всё ли было выполнено в полном объёме, ничего ли не было пропущено?», «Было ли обследование пациента технически правильным?».

Каждый человек не зависимо от опыта работы делает случайные ошибки. Старайтесь всегда обсуждать со своими коллегами ошибки в работе, дело в том, что Ваши коллеги могут научиться на Ваших ошибках, также как и Вы можете научиться на ошибках Ваших коллег.

В нерабочее время обращайте внимание на анатомию дыхательных путей находящихся рядом с Вами людей. Вокруг нас всегда находится много людей с потенциально трудными дыхательными путями, однако, к счастью, анестезиолог им не нужен. Внимательно посмотрите на этих людей, на их лицо, шею, нижнюю челюсть, что Вы об этом думаете? Если кто-то возле Вас храпит или тяжело дышит, то попытайся ответить, почему этот человек так тяжело дышит или храпит?

Стремитесь к идеальной технике ларингоскопии

Навыки по менеджменту дыхательных путей в некотором роде похожи на навыки игры на музыкальном инструменте. Никогда не следуйте философии, что «я всё достаточно хорошо знаю», а руководствуйтесь принципом, что всё можно было бы сделать намного лучше. Возьмем, к примеру, рутинную интубацию:

• Всегда укладывайте пациента в идеальную позицию. Посмотрите на пациента со стороны и убедитесь, что голова и шея пациента действительно находятся в идеальном положении
• Удостоверьтесь, что высота операционного стола удобна для Вас, в противном случае измените её
• Всегда используйте идеальную технику ларингоскопии: лезвие клинка вставляйте точно в правую сторону рта, быстро определяйте все анатомические ориентиры, делайте всё возможное, чтобы получаемый вид гортани был не просто достаточным, а максимально хорошим для интубации

Практикуйтесь трудную интубацию в рутинных ситуациях

Вы обязаны обладать навыками интубации трахеи в любых клинических ситуациях: в положение пациента сидя или лёжа на боку, без использования мышечных релаксантов и пр. Необходимо периодически искусственно симулировать ситуацию трудной ларингоскопии/интубации. Попросите Вашего ассистента во время ларингоскопии нажать на щитовидный хрящ пациента, это переместит основание языка кзади и ухудшит обзорность гортани на 1-2 (даже 3) степени (по Кормаку-Лихену). Практикуйте это упражнение на рутинных пациентах с нормальными дыхательными путями, адекватно подготовленных к анестезии, без риска аспирации, ASA І.

Обучайте Ваших молодых коллег навыкам менеджмента дыхательных путей

Нет никаких сомнений в том, что когда Вы будите обучать других, то обнаружите на сколько хорошо или плохо сами знаете предмет своего преподавания. Старайтесь обучать менеджменту дыхательных путей даже не связанных с медициной людей, эти навыки могут им очень сильно пригодиться, к примеру, в спасении пострадавшего на улице или дома, когда медицинская помощь ещё не приехала.

Если знания и умения Ваших коллег далеки от совершенства, то обязательно найдите возможность обучить их. Расскажите Вашим коллегам, что такое правильная позиция пациента, из каких отдельных обязательных шагов состоит интубация трахеи. Ниже представлена серия изображений, взятая из книги «Анестезия в сельском госпитале», напечатанной ВОЗ и распространяемой бесплатно. Эти рисунки очень доступно показывают весь процесс интубации, кажущейся одним быстрым движением, но, в действительности, состоящей из отдельных шагов:

Заключение

• Менеджмент дыхательных путей это абсолютно фундаментальные знания и навыки, над которыми необходимо всю жизнь работать, постоянно улучшая и совершенствуя их.
• Хорошая оценка дыхательных путей – наиболее эффективный путь минимизации возникающих во время анестезии трудностей.
• Подумайте внимательно, что необходимо для обеспечения безопасного менеджмента дыхательных путей конкретно взятому пациенту.
• Практикуйте Ваши навыки так часто насколько это возможно, но на плановых пациентах и в контролируемых ситуациях.
• Обучение своих коллег навыкам менеджмента дыхательных путей улучшит Ваш опыт и спасёт жизни другим пациентам.
• Руководствоваться правилами безопасного введения анестетика, а при малейших сомнениях остановить введение и начать всё сначала.