Введение
В течение последних 15-20 лет наблюдается бурное развитие регионарной анестезии, в особенности это касается практики выполнения блокады периферических нервов. Существует два диаметрально противоположных мнения относительно того, куда должен вводиться местный анестетик. Анатомические исследования доказали, что сплетения и нервы окружены тонкими соединительнотканными оболочками подобно тому, как мышцы окружены фасциями. Причем часто внутри этих соединительнотканных футляров есть внутренние перегородки, поэтому многие авторы оправдывают введение местного анестетика внутрь этих футляров, для того чтобы достичь более глубокого и продолжительного блока. Однако нужно принять во внимание, что такая методика сильно повышает вероятность внутриневрального введения местного анестетика и, как результат, повреждения нерва. Таких случаев в анестезиологической литературе описано не мало. Даже широкое внедрение в практику выполнения регионарной анестезии ультразвука не смогло существенно снизить это, пускай и редкое, но очень тяжелое по своим последствиям осложнение регионарной анестезии. Несмотря на очевидный прогресс в развитии регионарной анестезии мы пока не может сказать, что вероятность возникновения неврита стала намного ниже, чем это было 20 лет назад.
Существуют немало подходов, направленных по предотвращению интраневрального введения местного анестетика. Рассмотрим их:
1. Обязательное применение пробы на сопротивление. «Золотое правило»: никогда не вводите местный анестетик, если ощущаете сопротивление. Однако, надо отметить, что проба на сопротивление очень субъективна, так как каждый человек имеет индивидуальный уровень чувствительности пальцев. Чтобы преодолеть это и сделать данную пробу более объективной Американская ассоциация регионарной анестезии (ASRA) предлагает сделать обязательным применение специальных клапанов, которые не позволяют вводить местный анестетик, если давление в шприце выше определенного уровня (BSmart release valve).
2. Применение игл с повышенной эхогенностью, что значительно улучшает их визуализацию при использовании ультразвука (иглы, производимые фирмами PaJunk и Equip).
3. Производители ультразвукового оборудования для регионарной анестезии предлагают новое поколение программного обеспечения, которое улучшает видимость игл под острым углом (Sonosite).
4. Применение малотравматичных игл с наконечником, которые в большей степени раздвигают, чем режут ткань (PaJunk).
5. Конечно использование нейростимулятора, особенно потеря тока на 0,2-0,5 Ампер довольно надежный показатель того, что игла находится не в нерве.
6. Было проведено много исследований, которые показали, что применение и ультразвука, и нейростимулятора могут снизить вероятность повреждения нерва при выполнении регионарного блока.
Но есть и еще один подход к этой проблеме – это выбор анатомической области, куда мы вводим местный анестетик. В связи с этим, мы предлагаем Вашему вниманию обзор интересного исследования, опубликованного в журнале «Anaesthesia» за июль 2011 года: «Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом – куда вводить местный анестетика».
Авторы этого исследования (B C Spencer, M L Beach, J D Gallagher, B D Sites) решили найти ответ на очень простой вопрос. Есть ли какие-нибудь преимущества более агрессивного подхода выполнения блокады межлестничным доступом, когда местный анестетик вводится внутрь плечевого сплетения, под окружающую плечевое сплетение соединительную ткань, или же не менее эффективным является и консервативный подходом, когда местный анестетик вводится вокруг окружающей плечевое сплетение соединительной ткани?
Дизайн исследования
Было исследовано 155 пациентов, которым была выполнена блокада плечевого сплетения межлестничным доступом под контролем ультразвука. Пациенты были разделены на две равные группы: первая группа, в которой использовался агрессивный подход, и вторая группа, с консервативным подходом. В первой группе авторы добивались проникновения иглы под окружающую плечевое сплетение соединительнотканную фасцию и равномерного распределения местного анестетика вокруг пучков плечевого сплетения. Во второй группе местный анестетик вводился между соединительнотканной фасцией, покрывающей плечевое сплетение, и фасцией межлестничной мышцы, без равномерного распространения местного анестетика вокруг нервов. Оценка чувствительной и моторной функции проводилась каждые 5 минут в течение 30 минут. Потеря чувствительной и моторной функции на стороне блока от С5 до С8 сравнивалась с аналогичными дерматомами на противоположной стороне тела. Дозы использованного местного анестетика были одинаковыми в обеих группах пациентов. Потеря моторной функции оценивалась по стандартной системе Капрала (Kapral), после чего все пациенты получали стандартную общую анестезию с равными дозами опиоидных анальгетиков.
Результаты
Обе группы пациентов не отличались ни по полу, ни по возрасту. В ходе исследования не было зарегистрировано никаких осложнений. Авторы оценили качество блока, как успешное: агрессивная группа — в 95% случаев, консервативная группу — в 93% случаев. При этом не было выявлено никакой разницы в потреблении опиоидов в ходе операции, а также в раннем послеоперационном периоде. Это означает, что сенсорный и моторный блок был одинаково эффективным в обеих группах пациентов, значит, нет явной необходимости в агрессивном подходе, когда игла касается нервов и больше вероятность интраневрального введения местного анестетика. Результаты этого исследования подчеркивают факт, что местный анестетик хорошо проникает через тонкую соединительнотканную оболочку, окружающую плечевое сплетение, и нет никакой необходимости пенетрировать её иглой. Исследование также показало отсутствие различий во времени наступления блока, однако в группе с агрессивным подходом продолжительность блока была несколько больше, что можно легко объяснить тем фактом, что окружающее пучки нервов венозное сплетение расположено вокруг соединительнотканной оболочки, что делает абсорбцию местного анестетика более медленной.
Заключение
На данном этапе трудно сказать, как консервативный подход введения местного анестетика может повлиять на частоту возникновения невритов, для этого необходимо провести очень большие рандомизированные исследования с десятками тысяч пациентов. Однако такой подход кажется вполне оправданным, особенно если учесть тот факт, что он никаким образом не сказывается ни на скорости развития, ни на качества блока плечевого сплетения.
Название статьи: Ultrasound-guided interscalene blocks: understanding where to inject the local anaesthetic
Источник: Anaesthesia June 2011
Авторы: B C Spencer, M L Beach, J D Gallagher, B D Sites
