Блокада периферических нервов. С чего начать?

Введение

Блокада периферических нервов — это широко используемый и достаточно эффективный метод обезболивания операций и раннего послеоперационного периода. Блокада периферических нервов может использоваться как самостоятельная анестезиологическая техника или в сочетании с общей анестезией.

Общая идея успешной нервной блокады — это введение правильного вещества в правильное место. Блокада периферических нервов достигается инъекцией местного анестетика вокруг нервных окончаний или путем инфильтрации сплетений, или введением анестетика в фасциальный футляр, в котором располагаются периферические нервы (к примеру, TAP-блок). Целью данной статьи является изучение базовых требований, предъявляемых к выполнению блокады любого периферического нерва. В первую очередь, это подготовка пациента, используемого оборудования и самого себя. До того как Вы приступите к выполнению блокады периферических нервов Вы должны подготовить себя, так как хорошие знания анатомии, техники блокады и потенциальных осложнений – залог успешного выполнения регионарной блокады. Специфические техники блокад периферических нервов, а также связанные с ними потенциальные проблемы будут рассмотрены в других наших публикациях.

Пациент

При проведении предоперационной оценки пациента необходимо ответить на ряд важных вопросов: подходит ли этот пациент для выполнения блокады периферических нервов, что явилось показаниями для проведения периферической блокады, будет ли пациенту какая-нибудь польза от проведённого блока, какие преимущества имеет выбранная Вами методика регионарной блокады перед другими методами анестезии?

Информированное согласие на анестезию

Пациент должен быть адекватно проинформирован обо всех особенностях блокады периферических нервов, на проведение который Вы обязаны получить у пациента документированное согласие. Необходимо проинформировать пациента о потенциальных осложнениях блокады периферических нервов (в первую очередь, риске повреждения нервов), в ясной форме разъяснить методику проведения процедуры блокады, пользу регионарной техники, а также все альтернативные варианты анестезии.

Следует обсудить и задокументировать план «Б» на случай, если периферическая блокада окажется не успешной.

Подготовка пациента

Пациент перед операцией обязательно должен соблюдать режим голодания, даже если Вы планируете оставить пациента в сознании, так как в случае неудавшегося блока или развития какой-нибудь экстренной ситуации возникнет острая необходимость в проведении общей анестезии.

В независимости от ситуации, в соответствии с протоколами ASA, пациенту должен быть обеспечен минимальный объём мониторинга: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД. Необходимо установить внутривенный доступ до того, как будет начато выполнение блока периферических нервов. Пациент должен быть адекватно уложен, позиция пациента на операционном столе должна быть безопасной. Следует удостовериться в том, что блок проводиться на поражённой, а не на здоровой стороне.

Организационные вопросы

Общие моменты

Для проведения блокады периферических нервов необходимо иметь адекватно подготовленного ассистента, имеющего общие представления о регионарных блоках. В наличие должно находиться всё необходимое для выполнения блоков оборудование: специальные иглы, шприцы, нейростимулятор, ультразвуковой аппарат и т.д. Абсолютно обязательным является наличие необходимых для проведения реанимационных мероприятий оборудования (дефибриллятор, аппарат ИВЛ, приспособления для обеспечения проходимости дыхательных путей) и лекарств (дитилин, фенилэфрин, атропин, адреналин, амиодарон). Необходимо знать, где находится укладка для лечения токсичности местных анестетиков (интралипид).

Инфекционный контроль

Стерильные перчатки и антисептическая обработка кожи должны быть обязательно использованы при проведении блокады периферических нервов инъекционным методом. В случае же установки катетера необходимо выполнить полную асептическую подготовку: провести хирургическую обработку рук, надеть стерильный халат, перчатки, шапку, маску, обложиться стерильными простынями.

Специализированное оборудование

Прежде чем проводить блокаду периферических нервов необходимо хорошо изучить находящееся в Вашем распоряжении оборудование – как оно включается, управляется и работает. Применяемая ранее методика парестезии нервов была заменена использованием стимулятором периферических нервов. Эти методики используются анестезиологами до сих пор, так как стимуляторы периферических нервов и используемые иглы продолжают по-прежнему совершенствоваться. Относительно недавно периферические блока стали выполняться под контролем ультразвука, открывшего в регионарной анестезии новую эру. Многие анестезиологи для выполнения блокады периферических нервов используют одновременно две методики – нейростимулятор и ультразвук.

Специальные иглы

При выполнении блокады периферических нервов с использованием нейростимулятора применяются специальные изолированные иглы. Практически вся поверхность иглы, за исключением её конечной части, покрыта специальным изолирующим материалом, поэтому подаваемый электрический ток проходит только через кончик иглы. Поэтому при использовании данного типа игл появление мышечных сокращений (являющееся результатом электростимуляции нерва) свидетельствует о том, что кончик иглы находится очень близко с нервом.

Также существует специальные иглы, которые ещё имеют отдельный порт, предназначенный для введения ассистентом раствора местного анестетика. Этот тип игл используется для проведения блокад периферических нервов под ультразвуковым контролем. Кроме того, созданы особые иглы, имеющие повышенную эхогенность, значительно улучшающую их визуализацию, даже при острых углах наклона и не очень жёстком расположении иглы относительно ультразвукового луча.

Лекарственные препараты

Используемые для блокады периферических нервов местные анестетики хорошо известны – это лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин, прилокаин и ропивакаин. Какой местный анестетик лучше выбрать решать Вам, однако необходимо принять во внимание следующие факторы:

1. Время наступления блокады. Относительно быстрое развитие эффекта (10-30 минут) наблюдается у лидокаина и ропивакаин, хотя, конечно, многое ещё зависит от того, блокада какого нерва выполнялась.

2. Продолжительность действия блокады. Если Вы ожидаете, что оперативное вмешательство будет достаточно травматичным и понадобится хорошее послеоперационное обезболивание, то оптимальнее выбрать бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин. Продолжительность блокады периферических нервов также зависит от анатомической области блока, количества используемого местного анестетика, а также совместного применения адъювантов. Выбор адъюванта зависит от Вашего опыта и предпочтений. Хорошим правилом считается контролировать максимально допустимую дозу местного анестетика, заранее набирая её в шприц и не использовать более.

Техника блокады периферических нервов

Блокада периферических нервов будет качественной и безопасной только при условии, что раствор местного анестетика вводится как можно близко к нерву, а не в сам нерв. Поэтому абсолютным условием перед выполнением любого регионарного периферического блока является знание анатомии, причём использование ультразвуковой визуализации это правило не отменяет, более того, обязывает знать анатомию в ещё больших деталях.

Правила безопасного введения местного анестетика

Перед инъекцией местного анестетика необходимо провести аспирационную пробу, чтобы быть уверенными, что игла располагается вне сосуда. Вводить местный анестетик следует в объёме не более 5 мл единовременно. Введение анестетика должно быть свободным, если Вы чувствуете сопротивление, то лучше всего остановить инъекцию, так как высока вероятность внутриневрального введения. Также при инъекции местного анестетика пациент не должен чувствовать боль, являющейся ещё одним признаком интраневрального введения. При использовании стимулятора периферических нервов объём первой инъекции не должна превышать 1-2 мл, причём сокращения мышц после этого введения должны полностью исчезнуть, так как инъекция должна «отодвинуть» нерв от кончика иглы. Если сокращения мышц продолжаются, то есть вероятность, что игла находится в нерве. При использовании ультразвука критерием правильного введения служит визуализация распространения местного анестетика вокруг нерва. При появлении малейших сомнений в месте расположения иглы – остановитесь и начните всё сначала. При первых симптомах токсической реакции на местный анестетик – остановитесь и начните лечение, согласно установленному протоколу.

Жалобы и симптомы токсического воздействия местных анестетиков

Сердечно-сосудистая система: брадикардия, тахикардия, гипотензия, аритмия, фибрилляция, асистолия.

Нервная система: металлический прикус во рту, звон в ушах, головокружение, нарушение зрения, покалывание и онемение на языке или вокруг губ, мышечные подергивания, судороги, спутанность сознания, кома.

Заключение

Выполняя блокаду периферических нервов, важно:

1. Проинформировать пациента, взять у него согласие на процедуру.
2. Подготовить пациента, оборудование и медикаменты.
3. Обеспечить адекватный мониторинг и всё необходимое для лечения осложнений.
4. Освежить свои знания по анатомии и технике процедуры.
5. Наберите безопасную дозу местного анестетика.
6. Руководствоваться правилами безопасного введения анестетика, а при малейших сомнениях остановить введение и начать всё сначала.