Шматько Д.П., 2011 г.
РНПЦ «Кардиология»
За последние десять лет в Белоруссии произошел значительный прорыв в развитии кардиохирургической помощи: выросла квалификация специалистов, в клиниках появилось самое последнее современное оборудование, в стране открылись региональные кардиохирургические центры. В данной статье будет освещена работа отделения анестезиологии и реанимации Белорусского республиканского научно-практического центра «Кардиология».
Отделение реанимации и анестезиологии оказывает помощь больным после оперативных вмешательств на сердце и магистральных артериях. Отделение рассчитано на 16 коек, оснащено всеми необходимыми современными лекарственными средствами и медицинским оборудованием (мониторные станции, аппараты ИВЛ эксперт-класса, аппараты для проведения непрерывной почечной заместительной терапии, экстракорпоральные мембранные оксигенаторы, внутриаортальные баллонные контрпульсаторы, аппаратура для согревания пациентов и прочее).
В качестве премедикации пациенты получают: перед сном накануне операции — зопиклон 7,5 мг перорально, утром за 30 минут до операции мидазолам 5 мг внутримышечно (+/- 30 мг кеторолака). Если состояние пациента тяжелое, то премедикация не назначается.
В операционной медсестрой-анестезистом налаживается мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, ЧСС, SpO2, BIS, устанавливается периферический венозный катетер. На случай экстренной ситуации (до индукции) анестезист набирает в шприцы растворы следующих препаратов: адреналин 0,01%, мезатон 0,1%, атропин 1 мг, лидокаин 100 мг. Всем пациентам внутривенно вводится цефтриаксон 1,0 грамм, омепразол 40 мг.
Как правило, катетеризация лучевой артерии проводится до вводной анестезии. Перед катетеризацией (в зависимости от предпочтений анестезиолога) проводится местная анестезия области пункции 2% раствором лидокаина (используется инсулиновый шприц объемом 2 мл). После этого делается небольшой надрез кожи скальпелем. Катетеризация лучевой артерии проводится по методике «катетер на игле» с использованием «приёмов», предполагающих прокалывание одной или двух стенок артерии.
После преоксигенации проводится индукция анестезии, чаще всего внутривенная, иногда комбинированная (с использованием ингаляционного анестетика). Используемые для индукции препараты вводятся анестезиологом, титруются медленно и малыми дозами, в среднем вводная анестезия по времени занимает около 10 минут.
Уровень анестезии контролируется BIS-монитором, во время операции значение биспектрального индекса поддерживается на значении около 40%.
После индукции устанавливается желудочный зонд (через рот или через нос, когда предполагается длительное нахождение пациента в отделении реанимации после операции), мочевой катетер, катетеризируется внутренняя яремная вена (устанавливается трехходовой катетер).
Инфузия всех лекарств осуществляется шприцевыми насосами.
Для анестезии чаще всего применяются следующие лекарственные препараты:
- фентанил: индукция — 5 мг/кг, общий расход за время операции — около 20 мг/кг;
- мидазолам: индукция 0,1 мг/кг, за время операции 0,2 мг/кг;
- пропофол: начальная скорость 3 мг/кг/час, в дальнейшем темп введения уменьшается или увеличивается в зависимости от значения BIS и показателей гемодинамики;
- из релаксантов чаще всего используется пипекуроний (индукция 8-10 мг, следующее введение перед подключением к аппарату искусственного кровообращения 2-4 мг), иногда атракурий, цисатракурий, рокуроний.
- многие анестезиологи в пред- и постперфузионном периоде предпочтение отдают севофлюрану или изофлюрану.
Возникающая в предперфузионном периоде гипотензия корригируется микроболюсным введением мезатона. Гипертензия купируется увеличением глубины анестезии или введением нитроглицерина.
Средний объем проводимой анестезиологом интраоперационной инфузионной терапии: при коронарном шунтировании 1000-1500 мл, при клапанном протезировании — 250-1000 мл (в зависимости от степени компенсации порока и состояния пациента). Средний баланс жидкости за операцию: шунтирование — положительный (+ 1500 мл), протезирование — отрицательный, нулевой, положительный (в зависимости от исходного состояния пациента).
Расчетная доза гепарина при операциях с искусственным кровообращением 400 ЕД/кг (целевое АВС не менее 480 с), при операциях на работающем сердце — 200 ЕД/кг (АВС не менее 250 с).
Используемая в центре кардиоплегия кровяная [4 части крови : 1 часть кардиоплегического раствора], холодовая [+(4-10) градусов Цельсия], гиперкалиевая кардиоплегия с управляемой реперфузией. Для проведения кардиоплегии используется готовый раствор, выпускаемый местным фармакологическим заводом (объем флакона 200 мл; состав MgSO4 1,92 г., NaCl 7,66 г., KCl 4,5 г., Glucosi 8,0 г., СaCl2 0,22 г., вода дистиллированная до 1000 мл), к которому дополнительно добавляют NaHCO3 8% — 5 мл, нитроглицерин 1% — 5 мл, лидокаин 2% — 3 мл.
Примерный состав раствора для первичного заполнения аппарата искусственного кровообращения: NaCl 0,9% — 500 мл, HAES — 500 мл, альбумин 5% — 400 мл, сормантол 15% — 300 мл, NaHCO3 8% — 60 мл, гепарин 10000 ЕД. Некоторые перфузиологи в прайм добавляют солу-медрол 1000 мг, гордокс 20 мл, СаCl2 10% — 5 мл.
Перфузия проводится в нормотермическом режиме (36-37 градусов Цельсия), за исключением операций на дуге аорты, где применяется охлаждение до 28-32 градусов Цельсия.
В целом, во время перфузионного периода поддерживаются нормальные значения гомеокинетических констант. Метаболический ацидоз корригируется введением NaHCO3 при дефиците оснований более -(2-3). Приемлемым значением среднего артериального давления считают 60-80 mm Hg. Если, несмотря на увеличение ОЦК и производительности АИК, давление остается на уровне 40-60 mm Hg, при этом показатели перфузии остаются относительно удовлетворительные, то вазопрессоры не применяют. При значении гематокрита менее 23-25% перфузиологи проводят трансфузию эритроцитарной массы или начинают фильтрацию (при наличии гиперволемии). При отлучении от искусственного кровообращения уровень калия удерживается на значении не менее 4,5 ммоль/л, некоторые анестезиологи предпочитают значение калиемии около 5,5 ммоль/л.
Возникающая на этапе отлучения от искусственного кровообращения фибрилляция желудочков купируется электрической кардиоверсией, а не разрешающая в течение 8-10 минут после реперфузии брадиаритмия — электрокардиостимуляцией.
Как во время перфузионного периода, так и на последующих этапах пациентам выполняется постоянная коррекция гипергликемии введением инсулина шприцевым насосом.
Протамин вводится в дозе 1:1 по отношению к введенному до искусственного кровообращения гепарину, скорость введения протамина от 90 до 180 мл/час.
При транспортировке в отделение реанимации продолжает проводиться мониторинг инвазивного артериального давления, ЭКГ, ЧСС, SpO2.
В отделении реанимации проводится интенсивная терапия раннего послеоперационного периода.
Рутинно пациенты получают цефтриаксон 2 г/сут., омепразол 40 мг/сут., кеторолак по 30 мг при болях, триметазидин, ловастатин.
Нитроглицерин с профилактической целью не назначается.
Коррекция гипергликемии осуществляется постоянным внутривенным введением инсулина.
В первые послеоперационные сутки пациенты получают внутривенно около 1500 мл жидкости (физиологический раствор, HAES, гелофузин).
По частоте использования в клинике применяют следующие иновазопрессорные препараты: добутамин, норадреналин, адреналин, милринон. Допамин не применяется.
Отношение к NaHCO3 очень осторожное, его назначают только при декомпенсированном метаболическом ацидозе.
Основными показаниями для назначения фуросемида являются олигурия (при отсутствии гиповолемии) и постперфузионнный гемолиз, начальные дозы фуросемида 5-10 мг.
Пациентам, которым было выполнено коронарное шунтирование, с первых суток назначается 75 мг кишечнорастворимого аспирина, со вторых суток профилактическая доза низкомолекулярного гепарина. После клапанного протезирования пациенты получают нефракционированный гепарин, который вводится с 6.00 утра внутривенно в дозе около 10-12 тысяч ЕД/сутки, в дальнейшем (при отсутствии кровотечения) больные переводятся на терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина. Варфарин назначается после удаления дренажей.
