Анестезия в амбулаторной хирургии

Введение

Амбулаторная хирургия – вид хирургического лечения, при котором пациент поступает в клинику, оперируется (или ему проводится какое-либо инвазивное исследование), и выписывается в тот же самый день. Амбулаторная хирургия – это интенсивно развивающееся направление хирургии, позволяющее, с одной стороны, сэкономить значительные финансовые средства, а, с другой стороны, избежать развития таких серьезных осложнений, как тромбоз глубоких вен и внутрибольничная инфекция, имеющих в большинстве случаев крайне плохой ответ на проводимую терапию.

Для того чтобы отделение хирургии одного дня успешно работало необходимо решить три ключевых момента:

1. Организация. Необходимо очень тесное и эффективное взаимодействие между хирургами, анестезиологами, административными работниками и теми врачами, которые направляют пациентов на операцию одного дня.
2. Адекватное оборудование, адекватные помещения, наличие коек и всего необходимого. В идеале, отделение хирургии одного дня должно функционировать в тесном взаимодействии с хирургическим стационаром. Причем желательно, чтобы отделение хирургии одного дня было организовано на базе стационара, оказывающего экстренную хирургическую помощь, так как в этом случае всегда будут свободные койки, необходимые в ситуации повторной госпитализации больного или в случае развития каких-либо непредвиденных осложнений.
3. Наличие адекватно подготовленного персонала. Работающий в амбулаторной хирургии персонал должен быть наиболее опытным и наиболее квалифицированным. Это необходимо для того, чтобы снизить вероятность развития ошибок и повысить вероятность раннего распознавания возможных осложнений.

Операции, которые могут быть выполнены в амбулаторной хирургии

	Удаление любых зубов, кроме зубов мудрости
	Все исследования в оториноларингологии
	Все урологические исследования
	Колоноскопия, ректороманоскопия, ФГДС
	Биопсия простаты
	Несложные операции на уретре
	Хирургическое лечение катаракты
	Артроскопия
	Удаление лимфатических узлов
	Удаление небольших узлов молочной железы
	Контрактура Дюпюитрена
	Декомпрессия запястного канала
	Гистероскопия
	Хирургия шейки матки
	Флебэктомия
	Реконструкция крестообразной связки колена
	Циркумцизия (обрезание крайней плоти)
	Аблация эндометрия
	Диагностическая лапароскопия
	Геморроидэктомия
	Грыжесечение
	Операция на плечевом суставе
	Операции по поводу косоглазия
	Хирургия яичка
	Тонзилэктомия
	Удаление зубов мудрости

Отбор пациентов для амбулаторной хирургии

Отбор пациентов для анестезии в амбулаторной хирургии — это очень важный пункт, так как далеко не каждый пациент может безопасно оперироваться на базе отделения одного дня. Во многих клиниках отбор направляемых пациентов производится опытной медсестрой по стандартному протоколу. Стандартный протокол — это расширенная анкета-опросник, содержащая порядка 20-30 вопросов, анализ ответов на которые позволяет выявить пациентов повышенного риска. Пациенты высокого риска исключаются сразу, а пограничные по своему состоянию пациенты направляются на консультацию к анестезиологу, который принимает дальнейшее решение о возможности проведения анестезии в условиях хирургии одного дня.

Иногда для принятия решения о возможности проведения анестезии в условиях амбулаторной хирургии возникает необходимость в дополнительных обследованиях пациента. Стандартный перечень исследований включает:

• биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты, альбумин, билирубин, трансаминазы);
• общий анализ крови;
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген);
• ЭКГ (после 40 лет или при наличии «сердечного» анамнеза).

Предоперационная оценка пациентов должна быть максимально гибкой и лабильной. Протокольный подход должен применяться только для скрининга и выявления пациентов потенциально высокого риска. Протоколы некоторых западных клиник даже допускают оценку состояния пациента по телефону. Некоторые группы пациентов (пожилые люди, к примеру), должны поступать на операцию в первую очередь, ранним утром, чтобы можно было успеть сделать до операции все необходимые тесты.

Немедицинские критерии отбора пациентов

Пациенты, которым планируется операция в условиях амбулаторной хирургии, должны также соответствовать ряду критериев немедицинского характера:

• Это должны быть психически здоровые, социально адаптированные люди (не алкоголики, не наркоманы и пр.), которые чётко осознают всю суть предстоящего оперативного лечения и понимают, что в течение 24 часов после операции они не должны управлять автомобилем и не должны принимать наркотики или алкоголь.
• В течение 24 часов после операции с пациентом будет находиться взрослый человек (лучше всего близкий родственник), который сможет обеспечить адекватное наблюдение.
• Жилищные условия, в которых пациенты будут находиться после операции, должны быть достаточно хорошими.
• Доступность оперативной телефонной связи с клиникой – наличие у пациента мобильного или домашнего телефона.
• Транспортировка пациента с клиники будет осуществляться личным, а не общественным транспортом, причём это будет короткая поездка – в пределах одного города и не более 1 часа в пути.

Хирургические критерии отбора пациентов

1. Продолжительность операции 30-40 минут (не более часа).
2. Внеполосная операция.
3. Операция, не связанная с большой кровопотерей.
4. Операция, не представляющая потенциального риска для жизни больного.
5. Оперативное вмешательство, которое не нарушает функциональных способностей пациента. Пациент после операции:

• не находится в обездвиженном состоянии;
• сохраняет возможность к самообслуживанию;
• может свободно пить и есть;
• способен продолжить приём постоянно принимаемых медикаментов.

Анестезиологические критерии отбора пациентов

В большинстве случаев операции в хирургии одного дня проводятся пациентам, которые соответствуют 1-2 классу по ASA. Пациенты 3 класса также допускаются, при условии, что они хорошо компенсированы по основному заболеванию (к примеру, хорошо компенсированная сердечная или дыхательная недостаточность, сахарный диабет, эпилепсия, бронхиальная астма, ХОБЛ) и при этом предстоящая операция не представляет угрозы для декомпенсации.

Считается, что детский возраст не является противопоказанием для амбулаторной хирургии — так операции могут проводиться доношенным детям в возрасте старше 1 месяца. Если ребёнок был рожден недоношенным, то провести операцию в условиях хирургии одного дня будет возможным не ранее, чем через 6 месяцев после рождения, так как в более ранние сроки существует высокий риск возникновения послеоперационной остановки дыхания (апноэ). Собирая анамнез о таких детях, следует задавать вопросы об эпизодах апноэ, семейной истории случаев внезапной детской смертности, а также врожденной патологии сердца, дыхательной системы или ЦНС. Также следует принимать во внимание и социальные обстоятельства. Если в отделении амбулаторной хирургии выполняются операции детям, то там должен быть соответственный штат или анестезиологи, которые прошли соответствующую педиатрическую подготовку.

Пожилой возраст также не является противопоказанием к проведению операций в условиях амбулаторной хирургии.

Невыраженное изолированное ожирения не является противопоказанием к хирургии одного дня. Важное значение имеет наличие или отсутствие сопутствующего синдрома сонного апноэ, прогнозируемых трудных дыхательных путей, сахарного диабета, и прочих нарушений. В некоторых клиниках противопоказанием к амбулаторной анестезии считается ожирение с ИМТ более 35 кг/м2, в других – более 40 кг/м2. Таким образом, при отборе в качестве кандидатов к амбулаторной хирургии пациентов с ожирением необходимо применять индивидуальный подход.

Предоперационный опросный лист

Приведём примерный перечень вопросов анкеты, которую заполняет пациент перед планируемой анестезией в хирургии одного дня.

• Есть ли у Вас возможность поехать домой на автомобиле?
• Будет ли Вас кто-либо сопровождать в этой время?
• Сколько времени необходимо на поездку от Вашего дома до больницы (должно быть не более часа)?
• Кто из взрослых будет находиться рядом с Вами в течение 24 часов после операции?
• Есть ли у Вас дома телефон?
• Есть ли у вас пейсмейкеры (искусственные водители ритма, кардиостимуляторы)?
• Принимаете ли ежедневно Вы какие-нибудь медикаменты или ингаляторы? Если да, то напишите список этих медикаментов.
• Сколько Вы употребляете алкоголя в неделю?
• Курите ли Вы?
• Есть ли у Вас искусственные зубы, коронки, мосты?
• Были ли у Вас в прошлом операции (напишите список этих операций и когда они были)?
• Были ли у Вас какие-нибудь осложнения, связанные с анестезией? Если да, то какие?
• Были ли какие-нибудь осложнения анестезии у членов Вашей семьи?

Какими из нижеперечисленных заболеваний Вы страдаете сейчас или болели раньше:

• Заболевания сердца?
• Инфаркт миокарда?
• Высокое артериальное давление?
• Боль в груди при физической нагрузке или в состоянии покоя?
• Одышка при физической нагрузке или в состоянии покоя?
• Переносили ли Вы когда-либо инсульт?
• Бронхиальная астма?
• Хронический обструктивный бронхит?
• Хронический кашель?
• Диабет?
• Эпилепсия?
• Желтуха?
• Заболевания почек?
• Изжога или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
• Трудно объяснимые кровотечения?
• Склонность к синякам?
• Артрит?
• Мышечная слабость или мышечная дистрофия?
• Тромбоз глубоких вен ног тромбоэмболия лёгочной артерии?
• Отеки на ногах?

Заполненная пациентом анкета анализируется медицинской сестрой. Кроме оценки опросного листа, медсестра выполняет такие базовые исследования, как измерения артериального давления, температуры тела, роста, массы тела, оценивает пульс, частоту дыхания, сатурацию при дыхании комнатным воздухом, выполняет спирометрическое исследование (пикфлоуметрию). При необходимости (наличия в анамнезе сердечной патологии) медсестра записывает ЭКГ. В случае возникновения каких-либо сомнений медсестра отправляет пациента на осмотр к анестезиологу.

Предоперационная оценка пациента анестезиологом в амбулаторной хирургии

1. Определение соответствия пациента критериям отбора для хирургии одного дня.
2. Составление плана менеджмента пациента.
3. Предоставление пациенту информации о том, как будет проходить анестезия и что пациенту необходимо будет сделать после операции и выписки домой.

Особенностью предоперационной оценки является то, что анестезиолог не видит пациента до момента его прихода на операцию. Обычно первичный хирургический отбор проводят врачи-хирурги, которые направляют пациента к медсестре, которая проводит уже анестезиологический скрининг по специальному опроснику. Если у медсестры возникают какие-либо сомнения, относительно того подходит этот пациент к амбулаторной хирургии или нет, то она направляет его к анестезиологу, который уже решает делать эту операцию, как хирургию одного дня, или нет. Надо отметить, что решение о проведении операции в условиях амбулаторной хирургии зависит от очень многих факторов:

• функционального состояния этого больного
• наличия и степени компенсации хронических заболеваний
• типа и сложности выполняемого хирургического вмешательства
• вероятности возникновения анестезиологических или хирургических осложнений

Принимаемое решение всегда глубоко индивидуально, поэтому заключительный вердикт должен выноситься наиболее опытным и квалифицированным анестезиологом.

Подготовка пациента к анестезии в амбулаторной хирургии

Каждый пациент должен заранее получить четкие инструкции о периоде голодания перед операцией. Обычно, если операция проводится утром, то приём пищи запрещается с ночи, а, если операция назначена после 12 часов дня, то утром допускается легкий завтрак. В некоторых случаях (к примеру, лапароскопия, колоноскопия и пр.) необходима подготовка кишечника – использование клизмы и лекарственных препаратов из группы слабительных.

После поступления в клинику пациент должен быть осмотрен анестезиологом.

Премедикация обычно включает антациды и прокинетики. Нет никаких доказательств о снижении риска аспирации и регургитации, поэтому рутинное использование антацидных препаратов является необязательным. Хотя пациентам с грыжей диафрагмального отверстия диафрагмы или изжогой в анамнезе назначение ранитидина (300 мг однократно) или омепразола (40 мг однократно), скорее всего, будет оправданным. Некоторым пациентам в премедикацию необходимо включать седативные препараты, так, хороший успокоительный эффект даёт оральный мидазолам (0,05 мг/кг массы тела, разведенный сладким соком) или темазепам (10-20 мг). Некоторые анестезиологи практикуют превентивную анальгезию (парацетамол, НПВС, наркотические анальгетики). Из НПВС довольно часто используют диклофенак, в дозе 50-100 мг орально или ректально (обычно максимальный эффект через 1-2 часа), однако необходимо не забывать о противопоказаниях к этому препарату – бронхиальная астма, гастрит, язвенная болезнь, заболевания почек.

Особенности проведения анестезии в амбулаторной хирургии

В амбулаторной анестезиологии используются точно такие же, как и при обычных операциях, стандартны мониторинга пациента и анестезиологическое оборудование. Нарушение этих общепринятых правил считается абсолютно недопустимым.

При выборе препаратов для анестезии в амбулаторной хирургии предпочтение отдаётся лекарственным препаратам с коротким периодом полураспада — мидазолам, пропофол, ингаляционные анестетики (севофлюран, десфлюран), фентанил, альфентанил, ремифентанил.

Анальгезия должна быть комплексной, направленной на различные звенья ноцицептивной системы. Желательно комбинировать различные виды анестезии, например, общая анестезия не исключает инфильтрации тканей местным анестетиком. Также рекомендуется комбинировать препараты с разными механизмами действия, к примеру, парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кеторолак).

При возможности в амбулаторной анестезиологии следует избегать использования миорелаксантов.

Если при проведении анестезии в амбулаторной хирургии для обеспечения проходимости дыхательных путей может быть использована ларингеальная маска, то использование интубационной трубки считается нецелесообразным.

Антиэметики следует применять превентивно у каждого пациента (дроперидол, дексаметазон, ондансетрон, метоклопрамид, сайклизин). В амбулаторной анестезиологии желательно избегать применения длительно действующих опиоидов, однако, если нет другого способа для адекватного обезболивания пациента, то морфин должен быть использован.

Учитывая относительно длительный период голодания перед операцией и после наркоза, для избегания дегидратации пациента очень важным является проведение адекватной инфузионной терапии.

Следует ещё раз подчеркнуть, что в амбулаторной анестезиологии очень важным является соблюдение всех стандартов безопасности анестезии. Такой подход, что маленькая операция, значит, маленький наркоз является крайне неправильным.

Применение регионарной анестезии в амбулаторной хирургии

Учитывая большую безопасность регионарного вида анестезии, данный вид обезболивания должен применяться везде, где только это возможно. Например, блокада подвздошно-пахового нерва при грыжесечении или блокада плечевого сплетения при операциях на кисти. В амбулаторной хирургии могут применяться все виды регионарной анестезии: блокада периферических нервов, сплетений, спинальная, эпидуральная и каудальная анестезия. Единственное, что эти пациенты должны оперироваться в первую смену, чтобы регионарный блок успел закончить своё действие к концу дня.

Протокол лечения послеоперационной боли в амбулаторной хирургии

В последнее время в широкую практику лечения выраженного болевого синдрома вошли препараты оксикодона: оксинорм (быстродействующая форма) и оксиконтин (медленно высвобождаемая форма).

Критерии для выписки пациента после хирургии одного дня

1. Стабильное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
2. Ясное сознание (полная ориентированность, отсутствие сонливости).
3. Пациент в состоянии принимать пищу, ходить, обслуживать себя и справлять свои физиологические потребности (в состоянии помочиться, особенно после нейроаксиальной анестезии).
4. Прошло не менее 2-х часов после операции.
5. Пациент в состоянии принимать свои обычные медикаменты (к примеру, противодиабетические, противосудорожные и другие медикаменты).

Очень важно по выписке домой дать пациенту памятку, в которой прописаны чёткие инструкции, что необходимо, а чего нельзя делать после операции.

Необходимо дать номер телефона, по которому пациент может обратиться за помощью в случае развития каких-либо осложнений.

Домой пациента должен сопровождать ответственный за него взрослый, лучше всего, чтобы это был близкий ему человек.

Каждый пациент должен получить все необходимые для послеоперационной анальгезии медикаменты (на три дня) с инструкцией по их применению. Подходящими анальгетиками будут кодеин (50 мг 4-6 р.д.), диклофенак (50 мг 3 р.д.), парацетамол (1 г 4 р.д.). Кодеин может быть заменен на трамадол (50-100 мг 4 р.д.), диклофенак — на кеторолак (30 мг 3 р.д.). Если применения регионарной анестезии, необходимо объяснить пациенту, что приём оральных анальгетиков должен быть начат до того, как закончится действие блока и появится ощущения боли.

Существуют также специфические критерии для выписки пациентов, в случае, когда проводилась регионарная анестезия.

После спинальной анестезии

• Полное восстановление моторной и сенсорной функции: возвращение чувствительности в перианальной области (С4-С5), возвращение чувствительности в большом пальце стопы и способность тыльного сгибания стопы.
• Пациент в состоянии самостоятельно помочиться.

После блокады нервов нижней конечности

• Пациент в состоянии передвигаться на костылях.
• Хотя бы частичное восстановление моторной функции нижних конечностей.

Больному необходимо объяснить, что важно защищать анестезированную конечность, к примеру, описан случай, пациент сидел возле горячей батареи и получил ожог, так как сенсорная чувствительность еще не восстановилась.

Случаи, когда после амбулаторной операции пациент должен быть оставлен в клинике

После амбулаторной хирургии примерно 0,5-2% пациентов не выписываются домой в день операции, а остаются в клинике для дальнейшего наблюдения или лечения. Чаще всего это пациенты после гинекологических и урологических операций. Хирургические причины для госпитализации пациентов превосходят анестезиологические в 3-5 раз. Наиболее частые анестезиологические причины для повторной госпитализации амбулаторной хирургии:

1. очень длительное пробуждение от анестезии
2. развитие какого-либо анестезиологического осложнения
3. тошнота и рвота
4. плохо контролируемая послеоперационная боль, необходимость применения инъекционных наркотических анальгетиков

Кроме того, после амбулаторной хирургии пациент может быть оставлен в госпитале, если:

• операция, которой подвергся больной, оказалась более тяжёлой и большей по объёму, чем ожидалось ранее;
• в случае возникновения какого-либо хирургического осложнения (кровотечение; перфорация полого органа; необходимость
• дальнейшего стационарного лечения, к примеру, назначение внутривенных антибиотиков);
• пациент нуждается в пристальном наблюдении в виду повышенной вероятности развития какого-либо осложнения;
• пациент не соответствует необходимым для выписки критериям.