Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с ожирением

Определение и классификация ожирения

Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению. Ожирение — это мультифакториальное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Важно отметить, что в настоящее время ожирение это не только проблема развитых стран, но и в неменьшей степени развивающихся государств.

На основании чего можно заключить имеет ли пациент ожирением или нет? Существует несколько классификаций ожирения, рассмотрим их в порядке значимости.

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = вес (кг) / рост (м)²

Интерпретация результатов: ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела; 18,5-24,9 — нормальный вес; 25-29,9 – избыточная масса тела; 30 – 34,9 — ожирение І степени, 35-39,9 – ожирение ІІ степени, 40 и более — ожирение ІІІ степени.

2. Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.

3. Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Ожирение также может быть классифицировано по причинам, так, выделяют первичное и вторичное ожирение. Причинными факторами первичного ожирения являются особенности конституции, избыточное употребление пищи, и малоподвижный образ жизни. Вторичное ожирение чаще всего связано с заболеваниями эндокринной системы или метаболическими расстройствами. Наиболее яркий пример – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга. В некоторых случаях причиной вторичного ожирения может являться приём некоторых специфических лекарств, к примеру, антиэпилептических или антипсихотических препаратов.

Широко распространение получила также классификация ожирения по типу жирораспределения. Так, выделяют ожирение по женскому и мужскому типу, часто сравниваемые с яблоком и грушей.

При мужском типе ожирения (яблоко) жир накапливается на животе, грудной клетке и спине. При женском типе ожирения (груша) жир в больше мере откладывается на бедрах и ягодицах.

Тип жирораспределения является более мощным прогностическим предсказателем, чем индекс массы тела, так, абдоминальное ожирение тесно связано с сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.

Возникающие при ожирении нарушения

В формулировке ВОЗ отмечен очень важный пункт, что ожирение это многофакторное заболевание с вовлечением всех органов и систем онанизма. Рассмотрим по системам, с какими же заболеваниями ассоциируется ожирение. Конечно, совсем не обязательно, что все эти заболевания будут найдены у пациента с ожирением, однако вероятность их обнаружения будет в несколько раз выше, чем в среднем в популяции.

Дыхательная система

Синдром сонного апноэ, рестриктивные заболевания легких, синдром гиповентиляции.

Важно отметить, что ожирение чётко ассоциируется с трудной вентиляцией и трудной ларингоскопией. Поэтому проблема трудных дыхательных путей для больных с ожирением является довольно актуальной.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение очень часто связано с ишемической болезнью сердца (нарушение жирового обмена ведет к дислипидемии и гиперхолестеринемии), хронической сердечной недостаточностью, лёгочным сердцем, артериальной гипертензией, тромбозом глубоких вен и эмболией лёгочной артерии.

Эндокринная система

Нарушенный жировой обмен – это значимый фактор риска сахарного диабета 2 типа, гипотиреиодизма, болезни Иценко-Кушинга.

Желудочно-кишечный тракт

У пациентов с ожирением высок риск жировой дистрофии печени, желчнокаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, ожирение – это независимый фактор риска по аспирации во время анестезии.

Костно-мышечная система

Высокая вероятность возникновения остеоартрита, болей в спине.

Важно отметить, что ожирение это фактор риска возникновения злокачественных опухолей (матки, шейки матки, груди, толстой и прямой кишки, предстательной железы).

Синдром сонного апноэ

Отдельно хотелось бы затронуть такое важное патологическое состояние, как синдром сонного апноэ. Синдром сонного апноэ — это нарушение проходимости дыхательных путей на протяжении более 10 сек, несмотря на продолжающиеся попытки вдоха, когда человек спит, причём не менее 5 раз за один час сна.

Клинические признаки синдрома сонного апноэ: прерывание сна, храп, дневная сонливость и усталость.

Патогенез: нарушение вентиляции ведёт к гипоксемии и гиперкарбии, что в конечном итоге может привести к таким вторичным изменениям, как полицитемия, систолическая и лёгочная гипертензия, аритмии, ишемия миокарда, гипертрофия правого и левого желудочка, сердечная недостаточность.

Какие факторы риска возникновения этого патологического состояния? Обычно это мужчины среднего возраста, выпивающие и курящие, имеющие порой заболевания лицевого черепа (микрогнатия, иногда с гипертрофией миндалин).

Диагноз синдрома сонного апноэ ставится на основании полисомнографии.

Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии

Анестезиологические особенности ведения пациентов с ожирением заключаются в том, что эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам, входят в группу риска по трудной интубации и нуждаются после операции в пристальном наблюдении, лучше всего в палате интенсивной терапии.

Рассмотрим по основным системам физиологические изменения, происходящие во время анестезии у больных с ожирением 2-3 степени.

Дыхательная система

У пациентов с ожирением наблюдается увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей, увеличение работы дыхания.

Анализ газового состава артериальной крови часто выявляет гипоксемию и гиперкарбию.

Проведение спирографии может выявить следующие изменения: снижение остаточного резервного объема, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Остаточный объём закрытия легких может превышать функциональный объём закрытия (в результате закрытия мелких дыхательных путей, а также нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения). Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.

У пациентов с ожирением всегда прогнозируются потенциально трудные дыхательные пути. Считается, что если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.

Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии. В тоже время, существует мнение, что само по себе ожирение не является прогностическим фактором трудной ларингоскопии, в этом плане большее значение придаётся оценке толщины шеи пациента, так, размер воротника пациента более 40 см – это хороший признак трудной интубации.

Сердечно-сосудистая система

На первый взгляд может показаться, что больные с ожирением гиперволемичны, однако это не так. У пациентов с ожирением действительно наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Поэтому периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с ожирением обычно всегда увеличено. А венозный возврат к сердцу относительно снижен. Поэтому использование у больных с ожирением ИВЛ (при которой давление в дыхательных путях меняется с отрицательного на положительное) приводит к более выраженным гемодинамическим нарушениям.

Также у больных с ожирением фиксируется увеличенный пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём. Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца. Хроническая гипоксия, гиперкапния также могут вызывать различные нарушения ритма.

Костно-мышечная система

Во время анестезии пациентов с ожирением существует повышенный риск повреждения нервов, а также больший риск развития пролежней.

Проведение мониторинга нейро-мышечной проводимости более затруднительно, чем у пациентов с нормальной массой тела.

Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии

Рассмотрим все технические проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог при выполнении анестезии у пациентов с ожирением:

• Практически всегда трудный венозный доступ.
• Трудная спинальная, эпидуральная, проводниковая анестезия.
• Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
• Трудности с вентиляцией.
• Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
• Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.
• Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.
• Вероятность кровопотери обычно больше, кроме того, эти пациенты переносят кровопотерю хуже, так как относительный объем циркулирующей крови (на кг массы тела) у их ниже, чем у больных с нормальной массой тела.
• Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.
• Использование регионарной анестезии всегда технически более сложное, что связано с потерей анатомических ориентиров, повышенной подвижностью кожи, необходимостью использования иглы большой длины. Вероятность неудачного блока намного выше, так же как и вероятность осложнений.
• У пациентов с ожирением уменьшен объём «эффективного» эпидурального пространства из-за повышенного отложения жира и повышенное внутрибрюшное давление, вызывающего расширение эпидуральной венозной сети.
• Ожирение не является противопоказанием для хирургии одного дня, однако отбор пациентов должен быть предельно тщательным. Если ИМТ более 45 кг/м², то всё-таки лучше проводить операцию в стационарных условиях.

Практические рекомендации по проведению анестезии пациентам с ожирением

• У пациентов с ожирением необходимо избегать премедикации седативными препаратами, в противном случае необходимо дать пациенту маску с кислородом и проводить постоянное наблюдение за его состоянием.
• Наверное, будет разумным назначение прокинетиков, Н-2 блокаторов или антацидов для того, чтобы снизить объём содержимого желудка и снизить риск аспирации.
• При трудной канюляции периферических вен целесообразным будет применение ультразвука или катетеризация центральной вены.
• Неинвазивное АД малодостоверно, поэтому артериальная линия будет полезна не только для измерения давления, но и для мониторинга адекватности дыхания. Мониторинг температуры обязателен, так как эти больные склонны к гипотермии. Мониторинг нейромышечной проводимости тоже абсолютно обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов этой категории больных.
• Из-за риска аспирации применение ларингеальной маски не желательно.
• Маловероятно, что использование спонтанной вентиляции будет эффективным, поэтому следует также избегать проведения анестезии на спонтанном дыхании.
• Перед индукцией необходимо провести хорошую преоксигенацию.
• Позиция больного должна быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации (ramped-position):

• Следует рассмотреть необходимость быстрой последовательной индукции или фиброоптической интубации трахеи.
• Дозы лекарственных препаратов должны быть рассчитаны до индукции, при этом дозы жирорастворимых веществ вычисляются на основании реальной массы тела, а дозы водорастворимых препаратов — на основании идеальной массы тела. Если Вы не знаете растворимость используемого препарата, то лучше всего полагаться на идеальную, а не фактическую массу тела. На актуальную массу тела рассчитывается доза дитилина, тракриума, фентанила, на идеальную массу тела — векуроний, ардуан, морфин. Рекомендуемая доза пропофола и тиопентала — среднее значение между дозой, рассчитанной на идеальный и актуальный вес.
• Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, а не введение расчётной дозы.
• При проведении ИВЛ необходимо обязательно использовать ПДКВ.
• Если есть возможность и позволяет техническое обеспечение, то регионарные методы анестезии будут идеальным выбором (ассоциируются с наилучшими результатами в послеоперационном периоде).
• Доза местного анестетика вводимого в эпидуральное пространство должна составлять 75-85% от дозы, рассчитанной на идеальный вес тела. Считается также необходимым уменьшать дозу местного анестетика и при проведении спинальной анестезии.
• При применении общей анестезии предпочтение следует отдавать коротко действующим препаратам (ингаляционные анестетики, ремифентанил, атракуриум и т.д.).
• Подход к анальгезии должен быть мультимодальным, с осторожным использованием опиойдов.
• Нужно хорошо спланировать, где и когда мы будем экстубировать больного (в операционной, в палате посленаркозного наблюдения или же мы собираемся вентилировать пациента в течение некоторого времени после операции).
• Экстубация пациента должна проводиться только в полном сознании, после полного возраста нейромышечной функции, в положении на боку или полусидя.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть начата до операции и продолжаться во время, а также после операции.

Особенности раннего послеоперационного периода у пациентов с ожирением

• Необходимо заранее хорошо спланировать, где мы будем продолжать лечение больного после операции. Очень важно иметь план послеоперационного ведения больного. Если у Вас возникают какие-либо сомнения, то, наверное, стоит продолжать лечение в палате интенсивной терапии.
• Больные с ожирением находятся в группе риска по развитию дыхательной недостаточности. Статистические доказано, что у этих больных самая высокая частота реинтубации трахеи. Наилучшей профилактикой респираторных осложнений после анестезии будет использование CPAP.
• Пациенты с ожирением находятся в группе риска по послеоперационной тошноте и рвоте, по тромбоэмболии лёгочной артерии, по несостоятельности анастомозов и по хирургической раневой инфекции.
• Послеоперационное обезболивание должно быть по возможности мультимодальным. Идеальными будут техники регионарной анестезии. Если применяются опиоиды, то лучше использовать анальгезию контролируемую пациентом.
• Очень важно применять физиотерапию и как можно раннюю мобилизацию больного с ожирением.