Особенности анестезии у курящих пациентов

Введение

Наверное, было бы правильнее назвать эту статью, как «Курение и периоперационный период», так как курение осложняет течение не только анестезии, но и делает более проблематичным проведение самого оперативного вмешательства. Кроме того, здесь есть ещё и другой парадокс, о котором необходимо упомянуть. Курение – это тот фактор, который приводит людей к хирургическим вмешательствам, то есть курение само по себе является причиной хирургических вмешательств. Большинство пациентов, которые подвергаются операциям на грудной клетке – это курильщики. Подавлявшее большинство пациентов, которым выполняется аорто-коронарное шунтирование или сосудистые операции на конечностях, также курильщики. Курение является тем фактором, который негативно влияет на исход хирургического вмешательства при сосудистых, сердечных и колоректальных операциях. При пластических операциях курение — один из факторов риска отторжения пересаженной ткани. Курение вызывает хроническое воспаление дыхательных путей, кашель, повышенную продукцию слизи, и, в конечном счёте, хроническую обструктивную болезнь лёгких. Курение, рано или поздно, приводит не только к поражению дыхательной системы, но и к другим системным эффектам. Доказана четкая взаимосвязь между курением и такими заболеваниями, как рак легкого, желудка, мочевого пузыря и гортани.

Многими исследованиями доказано, что, как активные, так и пассивные курильщики имеют намного больше осложнений анестезии (особенно в период индукции и пробуждения), чем некурящие пациенты. Нужно отметить, что пассивные курильщики также входят в группу риска и имеют повышенную вероятность развития неблагоприятных событий во время анестезии.

В среднем по Европе курильщики составляют примерно 20-25% населения. Интересно, что среди хирургических пациентов курильщики составляют 33-35%.

Проведено несколько исследований, которые сравнивали вероятность возникновения реинтубации, ларингоспазма, бронхоспазма, аспирации, гиповентиляции и гипоксемии во время анестезии у курильщиков и некурящих пациентов. Вероятность возникновения этих осложнений у курильщиков составила 5,5%, у некурящих пациентов — 3,25%. Большему риску подвержены курящие пациенты, имеющие сопутствующее ожирение. Наибольшую группу риска, в плане риска послеоперационных осложнений и вероятности поступления в отделение реанимации, представляют пациенты, которые выкуривают более 50 блоков сигарет в год.

Системные эффекты никотина и оксида углерода

Сердечно-сосудистая система

Табачный дым содержит огромное количество вредных токсичных веществ, однако наибольший отрицательный эффект оказывают содержащиеся в его составе никотин и оксид углерода.

Никотин вызывает чрезмерную активацию мозгового вещества надпочечников, приводящую к выбросу большого количества адреналина в кровь. При хроническом воздействии никотина это вызывает перестройку автономной нервной системы и приводит к развитию артериальной гипертензии. Кроме того, никотин оказывает прямое стимулирующее воздействие на симпатический отдел нервной системы, результатом которого является повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления, периферического сосудистого сопротивления, сократимости миокарда и, в конечном итоге, увеличение потребности миокарда в кислороде. Также никотин увеличивает содержание внутриклеточного кальция, что в случае ишемии миокарда ещё больше усиливает повреждение кардиомиоцитов. После выкуривания одной сигареты концентрация никотина в плазме крови достигает 5-50 нг/мл. Период полураспада никотина — 30-60 минут. Таким образом, у курящего человека улучшение соотношения доставка/потребление кислорода миокардом может наступить только в том случае, если он откажется от курения на период времени не менее 3-4 часов.

Никотин обладает провоспалительным действием, повышает вероятность эндотелиального повреждения, оказывает отрицательный эффект на обмен липидов крови – всё это способствует развитию и прогрессированию атеросклероза коронарных артерий. Поэтому и не удивительно, что курение – это один из значимых факторов риска ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и заболеваний периферических сосудов.

Наблюдаемый у курильщиков повышенный уровень катехоламинов крови обуславливает более выраженный симпатоадреналовый ответ на интубацию трахеи и операционную травму. Повышенная потребность миокарда в кислороде и сниженная доставка кислорода к миокарду увеличивает вероятность возникновения ишемии миокарда, аритмий и других сердечно-сосудистых осложнений по время операции и анестезии.

Оксид углерода, как и никотин, также оказывает негативное влияние на организм курящего. Прежде всего, оксид углерода вступает во взаимодействие с миоглобином и митохондриальной цитохромоксидазой. Инактивация цитохромоксидазы ферментов сердечной мышцы приводит к снижению утилизации кислорода кардиомиоцитами, хронической гипоксии и, в конечном счёте, к снижению сократимости миокарда. Период полураспада карбоксигемоглобина определяется адекватностью лёгочной вентиляции и, в среднем, в состоянии покоя составляет около 4-6 часов (у мужчин несколько больше, чем у женщин).

Дыхательная система

Курение оказывает отрицательное воздействие на газообмен в лёгких и на кислород-транспортную функцию крови.

Курение увеличивает продукцию и изменяет консистенцию слизи в дыхательных путях (слизь становится более вязкой и менее эластичной). Содержащиеся в табачном дыме цитотоксины разрушаю реснитчатый эпителий дыхательных путей, что нарушает мукоцилиарный клиренс и выведение слизи из трахеобронхиального дерева. Кроме того, нарушение структуры реснитчатого эпителия приводит к повышению реактивности дыхательных путей.

Курение вызывает хроническое воспаление, отек, сужение просвета дыхательных путей – то есть целой группы процесс, приводящих к увеличению объема закрытия лёгких. Хроническое воспаление вызывает также повышенную продукцию протеолитических ферментов, разрушающих эластическую структуру легочной ткани, и приводящих к эмфиземе лёгких.

Доказано, что курение значительно увеличивает риск легочной инфекции, так, 25-30% курильщиков страдают от хронического бронхита.

При проведении курящему пациенту спирометрии чаще всего диагностируется нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Следует отметить, что в норме с возрастом у некурящих людей происходит постепенное снижение ОФВ1 — примерно на 20 мл в год, у курильщиков же ОФВ1 снижается гораздо интенсивнее – примерно на 60 мл в год.

У курящих пациентов уровень карбоксигемоглобина в крови может достигать 15%. Количество оксида углерода в крови курильщика очень сильно зависит от качества табака и частоты курения. Оксид углерода связывается с гемоглобином в одном и том же месте, что и кислород, однако сродство гемоглобина к оксиду углерода в 250 раз больше, чем его сродство к кислороду. В результате для связывания гемоглобина с кислородом остаётся мало места, и кровь переносит намного меньше кислорода — происходит сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево. Назначение 100% кислорода значительно ускоряет процесс удаления оксида углерода из крови. Так, при дыхании 100% кислородом период полураспада оксида углерода составляет 40-80 минут.

Таким образом, мы видим, что курение оказывает многогранное воздействие на дыхание человека — нарушает вентиляцию, газообмен и транспортировку кислорода к тканям.

Что касается анестезиологических особенностей, то наблюдающаяся у курящих пациентов повышенная реактивность дыхательных путей увеличивает риск развития ларинго- и бронхоспазма, кроме того, курящие пациенты имеют плохой ответ на терапию бронходилятаторами. Премедикация антихолинеметиками, седатиками и бронходилятаторами уменьшает риск ларигнобронхоспазма.

Курящие пациенты имеют в 6 раз больший риск развития дыхательных послеоперационных осложнений (в первую очередь ателектазов и пневмонии). Необходимо иметь повышенную настороженность в плане своевременной диагностики и лечения вероятных дыхательных осложнений у данной категории пациентов.

Нервная система

Никотин воздействует на несколько подтипов никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Воздействие на первый тип приводит к активации допаминергеческих нейронов, ответственных за формирование чувства удовольствия. Длительное курение вызывает определённые изменения в центральной нервной системе, приводящие к формированию никотиновой зависимости. Курящий человек нуждается в постоянной никотиновой стимуляции, так как в случае резкого прерывания курения очень высока вероятность развития синдрома отмены никотина (абстинентного синдрома).

Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы также участвуют в модуляции боли. Доказано, что курильщики со стажем, у которых развилась толерантность к никотину, более чувствительны к боли. Если в палате пробуждения этим пациентам вводить интраназально никотин (в жидком виде), то потребность в анальгезии будет намного меньшей.

Пищеварительная система

Курение не влияет ни на объем, ни на кислотность желудочного содержимого. Известно, что курение расслабляет гастроэзофагеальный сфинктер, однако в течение нескольких минут после курения тонус сфинктера возвращается в норму. Утверждение, что курящие пациенты подвержены большему риску аспирации, не подтверждается научными исследованиями.

Иммунная система

Имеются доказательства, что курящие люди имеют нарушения клеточного иммунитета, что приводит к повышенному риску развития инфекций и злокачественных новообразований. Также доказано, что у курильщиков несколько снижена продукция иммуноглобулинов и ниже активность лейкоцитов.

Клетки крови и система гемостаза

С течением времени у курящих людей развивается полицитемия и, как результат, сгущение крови. Кроме того, доказано, что повышение концентрации фибриногена и активности тромбоцитов у курящих. Эти факторы позволяют утверждать, что курящие люди подвержены большему рису артериальных и венозных тромбозов.

Курение и абстинентный синдром

Развитие абстинентного синдрома связано со снижением или полным выведением никотина. Абстинентный синдром может наступить через несколько часов после прекращения курения или продолжаться в течение нескольких недель. Помимо нарушений в психической сфере (депрессия, возбуждение, бессонница) для синдрома отмены никотина характеры нарушения и в других системах – желудочно-кишечном тракте (повышение аппетита), дыхательной системе (бронхорея), сердечно-сосудистой системе.

Послеоперационная тошнота и рвота

Хроническое курение приводит к десенсинтизации центральной нервной системы — в результате к меньшей частоте послеоперационной тошноты и рвоты.

Курение и заживление послеоперационной раны

Известно, что курящие пациенты имеют больший риск осложнений, связанных с послеоперационным заживлением тканей и это вполне объяснимо. У курильщиков выше вероятность системного сосудистого поражения (а значит и нарушения доставки кислорода к тканям), выше риск раневой инфекции (из-за нарушений иммунной системы), а имеющаяся гиперкоагуляция нередко приводит к тромбозам в системе микроциркуляции, усугубляющих и так плохую оксигенацию тканей. Кроме того, никотин является мощным ингибитором пролиферации фибробластов и макрофагов.

Курение влияет на метаболизм костной ткани, так, чётко доказана связь между остеопорозом, плохим сращением переломов и курением.

Несколько рандомизированных исследований доказали, что после протезирования коленного, тазобедренного суставов, колоректальных или пластические операций риск хирургических осложнений, в том числе трудно лечимой раневой инфекции, в 8-10 раз выше у курящих, чем у некурящих пациентов.

Влияние курения на метаболизм применяемых при анестезии лекарственных препаратов

В табачном дыме выделено около 4800 химических веществ. Наиболее изученными из них являются никотин и оксид углерода.

У курящих пациентов отмечается повышенный метаболизм ингаляционных анестетиков. Хотя это не увеличивает интраоперационной потребности пациентов в ингаляционных анестетиках, однако приводит к более высокой концентрации токсических продуктов метаболизма ингаляционных анестетиков. Существует публикации, в которых рассказывается о развитии печеночной или почечной недостаточности у курящих пациентов после применения ингаляционных анестетиков. Однако доказать в какой степени курение ответственно за развитие этих осложнений пока что представляется довольно сложным.

Курение индицирует печеночные ферменты, что приводит к ускоренному метаболизму определенных лекарственных средств. Хроническим курильщикам требуются большие дозы опиоидов (особенно петидина и морфина). Доказано также, что курящие пациенты нуждаются в больших дозах стероидных мышечных релаксантов.

Предоперационное обследование и подготовка курящих пациентов к анестезии

В целом, объём предоперационных обследований курящего пациента мало чем отличается от имеющихся стандартов и включает сбор анамнеза, физикальное и инструментальные исследования. Некоторые особенности имеет выбор метода премедикации и решения вопроса о прекращении курения перед планирующейся операцией.

При сборе анамнеза важно выяснить, как долго и сколько сигарет в день курит пациент. Во время физикального обследования необходимо обратить внимание на признаки хронической гипоксии. У больных с хроническим обстуктивным бронхитом важно выполнить рентгенографию грудной клетки (позволяет выявить признаки хронической инфекции, эмфиземы, легочного сердца), а также спирометрию с бронходилататорами (для определения обратимости обструкции).

Прекращение курения перед операцией

После выкуривания сигареты гемодинамические эффекты табачного дыма сохраняются примерно в течение одного часа. Доказано, что прекращение курения за 12 часов до операции увеличивает функциональные возможности организма на 10-20%. Четко доказано, что прекращение курения за 12-24 часа до операции приводит к выведению оксида углерода из организма, что значительно улучшает кислород-транспортную функцию крови. Остановка курения за 12-48 часов улучшает оксигенацию, инотропную функцию миокарда, а также снижает вероятность ишемии и аритмических событий. Более продолжительное прекращение курения улучшает мукоциллиарный клиренс и уменьшает реактивность мелких дыхательных путей. Для того чтобы снизить продукцию мокроты, уменьшить кашель необходимо воздержание от курения на период от нескольких недель. Полностью реактивность дыхательных путей уменьшается только после 10 дней после остановки курения. Если бросить курить за месяц до операции, то, как ни странно, риск легочных послеоперационных осложнений увеличивается. Остановка курения за 5-6 месяцев до операции уменьшает риск всех послеоперационных осложнений, связанных с курение.

Таким образом, прекращение курения за несколько дней до операции, скорее всего, не даст никаких положительных эффектов, так может осложниться развитием абстинентного синдрома. Оптимальным считается отказ от курения за несколько месяцев от предполагаемого оперативного вмешательства. При прекращении курения для профилактики абстинентного синдрома рекомендуется использование никотиновых пластырей, являющихся хорошей альтернативой никотина, поступающего с курением.

Премедикация

В премедикацию курящим пациентам считается целесообразным включать ингаляционные бронходилятаторы, стероиды, антихолинемитики и седативные препараты.

Особенности анестезии у курящих пациентов

Регионарная методы анестезии имеет безусловные преимущества у курящих пациентов, так как они снижает вероятность послеоперационных легочных осложнений, риск тромбоза глубоких вен, улучшают микроциркуляцию и позволяют проводить раннюю мобилизацию пациента. Парадоксально, но курение является фактором, ускоряющим послеоперационную мобилизацию пациентов, так как потребность в курении не стимулирует их к постельному режиму: ощущая непреодолимую тягу, пациенты стараются как можно скорее «выскочить» из кровати.

Выполняя индукцию в наркоз необходимо помнить, что у курящих больных повышенная реактивность дыхательных путей и сниженный резерв кислорода в организме, поэтому эти пациенты нуждаются в хорошей преоксигенации и глубокой индукции, предполагающей введение хорошей дозы опиоидов. Иногда для снижения реактивности дыхательных путей применяется орошение трахеи и гортани местными анестетиками. При проведении анестезии курящим пациентам следует избегать применения медикаментов, высвобождающих гистамин, так как они могут спровоцировать бронхоспазм (мивакуриум, атракуриум). Нежелательно также использование анестетиков, оказывающих стимулирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему (кетамин, севофлюран). Для исключения чрезмерного сердечно-сосудистого ответа вазопрессоры необходимо использовать в меньших, чем обычно, дозах.

Не следует забывать о повышенной активности ферментов печени у курящих больных. При проведении анестезии курящим пациентам очень часто требуется введение больших доз опиоидов и стероидных миорелакесантов.

Экстубацию трахеи курящим пациентам необходимо проводить только на фоне хорошей анальгезии, ясного сознания и нормального мышечного тонуса.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационный период следует продолжить использование никотиновых пластырей, так как развитие абстинентного синдрома приводит к повышенной потребности в анальгетиках. Проводимое обезболивание должно быть очень хорошим. При торакальных и абдоминальных операциях (на верхнем этаже брюшной полости) всегда следует рассматривать возможность применения эпидуральной анестезии, а при ортопедических операций – продленной проводниковой анестезии.

Для улучшения вентиляции легких и механизма откашливания в послеоперационном периоде курящим пациентам необходимо как можно раньше начинать проведение физиотерапевтического лечения. Рассмотрите возможность применения увлажненного кислорода, а также регулярных ингаляций бронходилятаторов и ингаляционных стероидов. Всё это сможет существенно улучшить дренажную и вентиляционную функцию легких курящего пациента.