Наркоз и анестезия

Пациенты о наркозе

Факторы риска и их профилактика у пациентов с ИБС при хирургических вмешательствах

Обзор подготовил: Влад Сербов

В статье израильских ученых обсуждаются современные взгляды на профилактику сердечно-сосудистых катастроф у больных с ИБС, нуждающихся в некардиохирургических оперативных вмешательствах. Дается актуальная оценка трем методам профилактики: профилактическая предоперационная B-блокада (ППББ), профилактический прием статинов и предоперационная коронарная реваскуляризация.

Профилактическая предоперационная B-блокада (ППББ)


Энтузиазм, который породили два небольших сжатых исследования (1,2) по профилактике острого инфаркта миокарда (ОИМ) после больших хирургических вмешательств посредством ППББ, показавших снижение риска ОИМ и смертности на 90%, в последнее время несколько угас. И вот почему:

- большое исследование POISE (PeriOperativeIschemicEvaluation; периоперативное исследование ишемии), охватившее 8000 пациентов, профилактически принимавших метопролол, показало 30% снижение нефатального ОИМ, при том что общая смертность увеличилась на 33%, а частота возникновения ОНМК увеличилась на 100%.

- Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца с 2002 по 2008 год выпускали рекомендации, где пропагандировали ППББ «пациентам, идущим на сосудистые операции, с ишемией по результатам предоперационного стрессового теста» и « пациентам с нелеченной артериальной гипертензией, с ИБС или с большими факторами риска ИБС». В 2009 году эти позиции были убраны с рекомендаций (3).

- группа исследователей сосудистой патологии из Новой Англии (VascularStudyGroupofNewEngland) выяснила, что, несмотря на увеличение ППББ от 44% до 88% с 2003 по 2008 год, снижение ОИМ или стойкого снижения ЧСС после операции установлено не было.

Далее идут рассуждения о хроническом приеме бета-блокаторов. В отличие от пациентов, которым проводилась острая периоперацинная B-блокада, больные, принимающие бета-блокаторы постоянно, умирали от послеоперационного ОИМ в два раза чаще. Возможно это было связано с сопутствующими заболеваниями у этих пациентов, а также с побочными эффектами постоянного приема бета-блокаторов: up-regulation бета-рецепторов (из-за кровопотери, потери жидкости, вымывания бета-блокаторов), которая в послеоперационном периоде может стать причиной выраженного синдрома отмены.

Кроме того, бета-блокаторы могут быть опасны в ситуациях, в которых тахикардия необходима для поддержания адекватного сердечного выброса и доставки кислорода (ССВО, анемия, ХСН).

От себя: вопрос о профилактическом назначении бета-блокаторов остается дискутабельным. Несомненно, что снижение ЧСС (отсутствие тахикардии) снижает риск ОИМ после оперативного вмешательства. Вопрос в том, могут ли бета-блокаторы в периоперационном периоде стойко и безопасно контролировать ЧСС?

Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы)


Для профилактики отсроченных сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС статины используются рутинно, вне зависимости от того идут пациенты на операции или нет.

Эффективность же острого профилактического назначения статинов перед операцией остаётся недоказанной.

Предоперационная коронарная реваскуляризация


По аналогии с ППББ, за последние 10 лет предоперационная коронарная реваскуляризация претерпела значительные изменения. В настоящее время предоперационная коронарная реваскуляризация показана больным с выраженной ишемией (доказанной неинвазивными методами исследования), а также пациентам высокого риска при больших сосудистых операциях.


(1) Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:1789–1794.

(2) Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713–1720).

(3) Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2009; 120:e169–e276.

Журнал «Current Opinion in Critical Care, Август, 2011     содержание номера
 

Вопрос анестезиологу

Поиск по сайту




© 2010-2015 ONARKOZE.RU

Все права защищены: копирование информации только при ссылке на данный ресурс.


Яндекс цитирования thecardiacicu