Наркоз и анестезия

Пациенты о наркозе

Коматозное состояние. Кома при травме мозга. Диабетическая, гипогликемическая, уремическая, печеночная кома.


Коматозное состояние.

Коматозное состояние – состояние церебральной недостаточности, характеризующееся угнетением сознания и вторичным нарушениям дыхания, кровообращения и других жизненных функций организма.

Диагностические критерии коматозного состояния:

1. Снижение уровня сознания.

2. Снижение чувствительности к внешним раздражителям.

Виды коматозного состояния в зависимости от глубины нарушения сознания:

1. Оглушение (заторможенность, обездвиженность, затрудненность контакта). Если оглушение обусловлено психическим заболеванием, то его принято называть ступором.

2. Сопор (состояние сна, из которого можно вывести только частично и на короткое время сильным болевым раздражителем).

3. Кома. Кома – состояние полной утраты сознания с отсутствием реакции на любые раздражители и расстройством функции дыхания, кровообращения и обменных процессов. Это состояние, при котором больного нельзя разбудить, он лежит с закрытыми глазами. Виды ком по глубине: 1 степени (умеренная; 6-8 баллов по Глазго), 2 степени (глубокая; 4-5 балла по Глазго), 3 степени (запредельная, терминальная; 3 балла по Глазго, смерть мозга).

Основной патогенетический механизм коматозного состояния – гипоксия мозга, приводящая к отеку головного мозга (увеличение объема мозга вследствие повышения содержания жидкости).

Классификация ком по причинам развития:

  • Мозговая (первичная): ЧМТ, инсульт, воспаление (менингит, энцефалит), опухоль головного мозга.
  • Внемозговая (вторичная): гипоксическая, метаболическая, токсическая.

Мозговая кома характеризуется быстрым началом и развитием, очаговой неврологической симптоматикой (анизокория, несимметричный двигательный ответ на боль), вялой реакцией зрачков на свет.

Внемозговая кома характеризуется медленным началом и развитием (исключение гипогликемия), отсутствием очаговой симптоматики (зрачки равновеликие, симметричный двигательный ответ на боль), живой реакцией зрачков на свет.

Лечение. Общие принципы лечения ком:

1. АВС. Стабилизация дыхания (см. острую дыхательную недостаточность) и кровообращения (см. шок).

2. Стабилизация шейного отдела позвоночника до момента исключения его повреждения.

3. В/в глюкоза 40% 1мл/кг, тиамин, налоксон.

4. Лечение отека головного мозга: приподнятый головной конец, осмодиуретики (маннитол), если больной на ИВЛ седация (пропофол, тиопентал натрия, диазепам).

5. Очень важен уход за больным (респираторный уход, ротация, обработка кожных покровов, кормление и др.).

Черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговая травма – повреждения различной степени тяжести мягких тканей головы, черепа и головного мозга причиной которых является травма.

Классификация:

1. Закрытая и открытая (с повреждением апоневроза, сухожильного шлема).

2. По тяжести: легкая (сотрясение, ушиб легкой степени), средней тяжести (ушиб средней тяжести), тяжелая (ушиб тяжелой степени, сдавление мозга.

3. Переломы костей черепа: свода и основания (истечение крови и ликвора из ушей, носа, рта).

Оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

1. Открывания глаз.

- спонтанное – 4 балла;

- в ответ на речь – 3 балла;

- в ответ на боль – 2 балла;

- отсутствует – 1 балл.

2. Речь.

- ориентированная – 5 баллов;

- спутанная – 4 балла;

- отдельные слова – 3 балла;

- отдельные звуки – 2 балла;

- отсутствует – 1 балл.

3. Двигательная активность.

- выполнение команд – 6 баллов;

- отталкивание болевого раздражителя – 5 баллов;

- отдергивание конечности – 4 балла;

- сгибание конечности – 3 балла;

- разгибание конечности – 2 балла;

- отсутствует – 1 балл.

Интерпретация суммы полученных баллов: 15 баллов – ясное сознание, 14-13 баллов – оглушение, 12-9 баллов – сопор, 8-3 балла – кома.

Сотрясение головного мозга проявляется общемозговой симптоматикой: головная боль, тошнота, рвота, возбуждение или сонливость, возможно нарушение сознания по продолжительности до 30 минут (до сопора), ретроградная амнезия, иногда повышение температуры.

При ушибе головного мозга тяжелая общемозговая симптоматика сочетается с очаговой. В головном мозге очаги размозжения, возможно развитие отека мозга. Характерны повторная рвота, судорги, нарушения сознания длительные (часы – недели), по глубине оглушение-кома.

Сдавление головного мозга является результатом сдавления внутричерепной гематомой, реже вдавленным переломом свода черепа. Проявляется сперва клиникой сотрясения, потом «светлый промежуток», после которого резкое ухудшение состояния (сильная головная боль, многократная рвота, нарушения сознания до комы. Важные симптомы: гипертензия, брадикардия, анизокория.

Диагностика: анамнез, осмотр, компьютерная томография (при её отсутствии рентгенография черепа, спинальная пункция, диагностическая трепанация черепа).

Кома при травме мозга – кома, в основе развития которой лежит механическая травма головного мозга.

Лечение:

1. Общие принципы лечения ком.

2. При наличии показаний (сдавление мозга) – операция декомпрессионная трепанация черепа.

Диабетическая кома.

Диабетическая кома(кетоацидотическая; гиперосмолярная) - кома, в основе развития которой лежит нарастание инсулиновой недостаточности и нарушение утилизации глюкозы. Диабетическая кома является тяжелым осложнением сахарного диабета.

Клиника диабетической комы.

Развивается медленно. Предвестники: нарастает слабость, жажда, кожный зуд, тошнота, рвота, возможны боли в животе.

Особенности комы: сухость кожных покровов и слизистых, запах ацетона изо рта («моченых яблок»), дыхание Куссмауля (глубокое, частое, шумное), полиурия сменяющаяся олигоанурией, в лабораторных анализах увеличение уровня глюкозы крови, ацидоз.

Лечение диабетической комы:

1. Общие принципы лечения ком.

2. Инфузионная терапия (солевые растворы).

3. Инсулин шприцевым насосом (дозатором) в/в.

4. После нормализации диуреза – калий и магний в/в.

5. При показаниях (выраженный ацидоз) сода в/в.

Гипогликемическая кома.

Гипогликемическая кома – кома, в основе развития которой лежит резкое снижение уровня глюкозы в крови в результате передозировки инсулином.

Клиника гипогликемической комы.

Развивается очень быстро. Период предвестников короткий: слабость, головокружение, чувство голода, потливость, сердцебиение, возбуждение.

Особенности комы: влажность кожных покровов, часто судороги, в лабораторных анализах снижение уровня глюкозы.

Лечение гипогликемической комы:

1. Общие принципы лечения ком.

2. Глюкоза 40% 1 мл/кг в/в струйно, потом в/в капельная инфузия 10% раствора глюкозы.

Острая почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапная утрата почечной функции (фильтрации и реабсорбции), проявляющаяся нарушением мочевыделения (чаще олигоанурией), накоплением в организме азотистых шлаков, нарушением водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Причины:

1. Преренальные (снижение почечного кровотока из-за гипотензии или обезвоживания).

2. Ренальные (токсико-аллергическое, инфекционное поражение почек).

3. Постренальные (нарушение оттока мочи).

Клиника ОПН.

Проявления зависят от стадии развития:

1. Начальная стадия (воздействие причинного фактора) - проявляется симптомами основного заболевания (гипотензия, интоксикация, обезвоживание и т.д).

2. Стадия олигоанурии. Снижение диуреза (<0,5 мл/кг/час), задержка жидкости (гипергидратация), гиепркалиемия, ацидоз, азотемия (увеличение уровня мочевина и креатинина). Слабость, тошнота, рвота, диарея, одышка, отёки, беспокойство, сменяющееся заторможенностью, комой.

3. Стадия восстановления диуреза. Характеризуется постепенным восстановлением функции почек, полиурией. Возможно развитие обезвоживания, электролитных расстройств. Характерна вялость, снижение мышечного тонуса.

Лечение ОПН:

1. В начальной стадии: устранение причины (гипотензии, обезвоживания и др.).

2. В стадии олигоанурии:

а) ограничение вводимой жидкости (суточный объем = диурез + 1000 мл;

б) стимуляция диуреза (фуросемид);

в) экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, «искусственная почка»);

г) лечение гиперкалиемии – фуросемид, кальций, глюкоза с инсулином в/в.

3. В стадии восстановления диуреза: инфузионная терапия, лечение электролитных нарушений.

Уремическая кома

– кома, в основе развития которой лежит тяжелая острая почечная недостаточность.

Клиника уремической комы.

Развивается медленно. Предвестники – см. клинику ОПН в стадии олигоанурии.

Особенности комы: сухие кожные покровы, запах мочи изо рта, дыхание Куссмауля, в лабораторных анализах увеличение мочевины и креатинина.

Лечение уремической комы:

1. Общие принципы лечения ком. Осмодиуретики при анурии противопоказаны.

2. См. лечение ОПН в стадию олигоанурии.

Острая печеночная недостаточность.

Острая печеночная недостаточность – внезапная утрата печеночной функции (в первую очередь, дезинтоксикационной), проявляющаяся печеночной энцефалопатией, нарушением свёртывающей системы крови (коагулопатией), вторичным нарушением функции почек (ОПН).

Основные причины: вирусный гепатит, лекарственное или токсическое повреждение печени.

Клиника острой печеночной недостаточности.

Чаще всего раздражительность, спутанность сознания, тошнота, возможна рвота, желтушность кожных покровов и слизистых. Иногда «печеночный запах» изо рта («запах рыбы»), кожный зуд (также может быть при почечной недостаточности и гипергликемии), тремор, нарушение сна, асцит, увеличение печени.

Лечение острой печеночной недостаточности:

1. Детоксикация.

а) Снижение образования азотистых шлаков: ограничение употребление белка, лактулоза и метронидазол перорально, слабительные, клизмы.

б) Экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция).

2. Симптоматическая терапия: коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КОС (инфузионная терапия), коагулопатии (СЗП), гипоальбуминемии (альбумин), профилактика ЖКК (омепразол).

3. Пересадка печени.

Печеночная кома – кома, в основе развития которой лежит тяжелая острая печеночная недостаточность.

Клиника печеночой комы.

Развивается медленно. Предвестники – см. клинику острой печеночной недостаточности.

Особенности комы: желтуха, «печеночный запах» изо рта, в лабораторных анализах повышение уровня билирубина и трансаминаз.

Лечение печеночной комы:

1. Общие принципы лечения ком. Седация чаще противопоказана из-за токсического воздействия применяемых препаратов на печень.

2. См. лечение острой печеночной недостаточности.

 

Вопрос анестезиологу

Поиск по сайту




© 2010-2015 ONARKOZE.RU

Все права защищены: копирование информации только при ссылке на данный ресурс.


Яндекс цитирования thecardiacicu